<기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 25

국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병. 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고, 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주>

정찬희 ｜순천향대부천병원 내분비내과 교수｜

증례1 45세 남자 환자가 최근 10여일 전부터 갈증이 많이 나고, 소변 양과 횟수가 증가해 4~5kg의 체중감소 증상이 있다며 내원하였다.
환자의 키는 174cm, 체중은 72kg이었고 혈압은 135/70mmHg이다. 환자는 heavy alcoholics로서 4년 전에 만성 췌장염 및 급성 췌장염 악화, 알코올성 간질환으로 입원 시 당뇨병을 첫 진단받았다.
당시 plasma fasting and prandial c-peptide는 1.72/4.25㎍/ml 였으며. diamicron MR 60mg과 basen 0.4mg을 복용해 평균 HbA1C를 7.3%로 유지하고 있었다.
그러던 중 환자 schizophrenia 및 depression 등의 기저 질환의 악화로 폭음 및 생활 식습관 등이 불규칙해지면서 체중감소와 갈증 및 다뇨 증상이 심해졌다고 한다.
이 때 공복혈당은 267mg/dl, HbA1C 10.8%로 측정됐다. 환자는 고혈당 증상 개선 및 혈당 조절을 위해 인슐린 요법을 계획해 입원하였다. 입원 후 확인한 공복혈당이 238mg/dl이고 식후 혈당이 매번 380mg/dl 이상 이어서 인슐린 다회요법을 시행하였다.
글라진 10단위와 매식직전 에피드라 6단위로 시작하였고 매식직전 혈당 및 공복 혈당을 바탕으로 용량을 조절하여 글라진 14단위 및 매식직전 에피드라 12단위를 투여해 공복혈당 및 매식직전 혈당이 140/ 124/135/110mg/dl로 조절되었다.
또한 입원 시 확인한 plasma fasting and prandial c-peptide 농도는 0.7/1.0㎍/ml로 측정되어 내인성 인슐린 분비능력이 많이 소진된 상태로 판단되었기 때문에 앞으로 인슐린 요법을 유지하자고 환자에게 설명하였다.
그러나 퇴원 후에는 하루 4회의 다회 인슐린 요법은 힘들다고 하여 premixed insulin을 이용하여 하루 2번 정도로 줄이는 방법으로 변경하기로 하였다.
최근에 Kwik Pen 형태로 환자가 사용하는데 편의성을 도모하여 새로이 개발된 펜 제제인 인슐린 리스프로와 리스프로 프로타민의 75/25(Humalog mix 75/25) 복합제를 아침과 저녁 식사 전에 투여하는 방법을 시작하였다.
아침 식전 26단위, 저녁 식전 14단위로 시작하였고 아침 36단위, 저녁 16단위로 투여해서 공복혈당 및 매식직전 혈당이 118/176/147/115mg/dl로 조절되어 퇴원하게 되었다.
퇴원 후 심한 저혈당의 경험은 없었으며, 자가혈당 측정 결과 공복혈당은 평균 126mg/dl, 아침 식후 2시간 혈당은 평균 190mg/dl이었고, 2개월 후 HbA1C는 8.9%였다. 환자는 펜을 조작하고 사용하는데 만족도가 상당히 높았다.

증례2 60세 남자환자로 10년 전 당뇨병을 진단받았고 9년 전 관상동맥질환으로 스텐트 시술을 받았으며 그 때부터 아마릴 2mg과 avandia 4mg을 아침에 복용 중이었다.
2년 전에는 뇌졸중 진단을 받았고 이 당시부터는 신경과에서 아마릴 6mg과 메트폴민 1g을 처방받았다. 그러다가 최근에 혈당이 지속적으로 상승하는 소견을 보이자 내분비내과 외래로 오게 되었고 외래에서 시행한 공복혈당 336mg/dl, 식후 2시간 혈당 538mg/dl, HbA1C 11.9%를 보여 입원치료를 하게 되었다.
입원한 첫날부터는 Humulin-N과 Humulin-R을 혼합하여 아침 14/8, 저녁 10/6을 식전으로 투여하였고, 아침 22/16단위, 저녁 14/6단위를 투여하면서 아침 공복 및 매식직전 혈당이 각각 95/150/173/ 124mg/dl로 안정된 소견을 보였다.
하지만 인슐린을 직접 혼합해서 사용해야 하는 단점 등을 보완하기 위해서 이후에는 인슐린 제형을 바꾸어 리스프로와 리스프로 프로타민 75/25(humalog mix 75/25)를 아침 32단위, 저녁 18단위로 주사하였다.
퇴원 후 자가혈당 측정을 통해서 아침 34단위, 저녁 20단위로 증량하였고, 이후 공복혈당은 115mg/dl, 아침 식후 2시간 혈당 107mg/dl, HbA1C는 8.0%로 조절되었다.
이 환자의 경우도 humalog mix 25의 새로운 펜 제형인 kwik pen을 사용하였고, 펜 조작 및 투약의 용이성에 만족하여 인슐린 사용에 대한 거부감이 거의 없었다.

Rationale
제2형 당뇨병은 췌장의 베타 세포에서 인슐린 분비 기능이 점진적으로 소진되어 결국은 대부분의 환자에서 치료의 변화가 필요하다.
경구혈당강하제 치료에 실패한 경우 기저 인슐린을 시작하게 되는 경우가 흔하다. 기저 인슐린을 사용하다가 더 이상 혈당 조절이 용이하지 않게 되면 prandial 인슐린을 추가하게 되며 현재는 초속효성 인슐린을 많이 사용하고 있다.
식후 고혈당이 당뇨병의 미세 합병증과 대혈관 합병증의 발생 위험도에 기여하는 역할이 크다는 연구 결과들이 증가하고 있다.
그러한 배경의 기전으로는 식후 고혈당의 스파이크가 일어나면 내피세포 기능부전, 염증 반응 및 산화 스트레스를 유도하고 이것이 결국 동맥경화 및 심혈관질환을 일으킨다고 생각되어지고 있다.
여러 역학연구들에서도 식후 고혈당이 심혈관질환의 독립적인 위험인자로 나타났으며 공복 고혈당보다는 식후 고혈당의 기여도가 더 크다는 결과들이 있어서 혈당 관리에 있어서 당화혈색소 및 공복혈당 뿐만 아니라 식후 고혈당을 관리해야 할 필요성이 강조되고 있다.



Prandial insulin을 포함하는 인슐린 치료로는 basal/bolus therapy(BBT) 혹은 prandial premixed therapy(PPT)가 있다.
BBT는 다회 인슐린 요법으로서 주로 인슐린 강화요법으로 추천되는 방법이지만 PPT 방법이 BBT보다 환자가 시행하기에는 좀 더 편한 방법이다. 혈당강하 및 유지효과는 두 방법이 모두 효과적이었다는 연구결과들이 있다.
또 이러한 복합 인슐린제를 하루 두 번 정도 사용하는 것은 일중 혈당 변동성을 감소시킨다는 장점도 있다.
아직까지 심혈관질환의 위험도를 감소시킬 수 있는 정확한 식후 고혈당의 목표가 확립되어 있지는 않지만, humalog mix 25와 같은 새로운 인슐린 유도체 복합제를 사용하여 식후 및 식간 고혈당의 조절을 향상시키면 고식적인 인슐린 치료를 넘어서는 장점이 있을 것으로 기대되고 있다. 특히 humalog mix 25 인슐린이 최근 새로운 형태의 Kwik pen 제재로 제작되어 시판되고 있는데, 환자들이 인슐린을 투여할 때 필요로 하는 손에 가해지는 힘이 덜하고 조작 시 용이하도록 제작되어 있어서 환자들의 만족도가 상당히 크다. ■