The New Campaign for DUAC®

2009년 9월 서울 롯데호텔에서 한국스티펠 후원으로 “DUAC® Changes Lives” & QoL Study in Korea 주제로 좌담회가 개최 되었다. 이날 내용은 benzoyl peroxide와 clindamycin 복합제제가 여드름 치료에 있어 치료 효과와 삶의 질에 미치는 영향에 대하여 발표와 토론이 이어졌다. 이날 좌담회의 강연 및 토론을 요약 정리 한다. <편집자 주>

좌장 서대헌 교수 서울의대

최근에는 여드름 치료 약물 중에서도 국소적으로 바르는 치료 제제의 병용요법이 대세이다. 한국스티펠의 듀악(DUAC® )은 벤조일 퍼록사이드(benzoyl peroxide)와 클린다마이신(clindamycin) 성분의 약물로 올해로 국내 론칭 4년째이다. 그 동안의 진행된 삶의 질에 대한 국내 연구와 실제 처방을 살펴보고자 한다. 여드름 치료 약물의 병용요법의 필요성과 DUAC® 의 장점 및 삶의 질에 미치는 영향에 대한 강의 후에, 급성 여드름 병용요법의 치료에 대한 논의를 하는 시간을 가지고자 한다.

DUAC® Changes Lives & QoL Study in Korea

이승호 교수 동국의대

여드름 치료의 병용요법
여드름이 발생하는 기전에는 여러 가지 요인이 작용하며 항생제 내성 균주의 증가로 인해 병용요법의 필요성이 중요하게 강조되고 있다. Cooper AJ의 1998년 Med J Austral의 연구 결과를 보면 1976년부터 1996년 사이의 여러 항생제 내성을 나타내는 여드름균(P. acnes)이 점차적으로 증가한 것으로 발표되었다.
1989년에 발표된 다른 연구를 보면 여드름 환자에서 에리스로마이신(erythromycin)을 사용해서 치료를 실패한 결과가 발표되었다. 이것은 항생제 내성 균주의 발생으로 여드름 치료에 실패하게 된다는 것을 의미하는 연구 결과이다. 2005년에 발표된 연구 결과에서도 국소적 erythromycin 치료 시의 비염증 및 염증 병변의 감소율을 살펴보았다. (그림 1)
1977년 염증 병변 감소율이 75%에서 2002년 10%로 나타나 시간 경과에 따른 효과가 매우 감소한 것을 알 수 있다. 비염증성 병변에서도 1977년 약 60%의 감소율에서 2002년 10% 이하의 감소율로 낮아진 것을 알 수 있다.
이러한 여드름 치료 실패를 야기하는 항생제 내성 균주의 발생을 막기 위하여 여드름 환자에서 항생제 요법에 대한 가이드 라인이 발표되었다. 2001년 European Academy of Dermatology and Venereology에서 발표된 가이드라인에 따르면 항생제 사용을 최소화하고 염증성 병변이 나타난 경우 국소적 레티노이드(retinoid) 요법과 병용하여 항생제를 사용하도록 권장하고 있다. 또한 병변이 잘 치료되면 항생제의 사용을 중지하고 유지요법으로 국소적 retinoid 와 benzoyl peroxide 병용 또는 benzoyl peroxide 와 항생제의 병용을 권유하고 있다.
또한 2003년 J Am Acad Dermatol에 발표된 여드름 치료의 consensus에 따르면 여드름 염증성 병변의 치료시 경구 및 국소 항생제는 단일 요법으로 사용을 금하고, 항생제 사용 시에는 국소 레티노이드 또는 benzoyl peroxide, 아자레익(azaleic) 산 등과 병용함으로써 치료 효과를 증대시키고 항생제 내성 균주의 발생 가능성을 줄여야 한다고 발표하였다.
2007년 J Am Acad Dermatol에 발표된 내용을 보면 국소 치료에 benzoyl peroxide 와 erythromycin 또는 clindamycin의 병용요법은 효과적인 것으로 권장하고 있다. 그러나 단독 항생제 요법은 항생제 내성 균주의 발생과 관계가 있는 것으로 발표하였다.
결론적으로 여드름 치료 시에 항생제는 염증성 병변이 있을 때만 사용해야 되며 치료 효과를 높이고 항생제 내성균의 발생을 막기 위하여 국소 retinoid 또는 benzoyl peroxide, azaleic acid 등과 병합하여 사용하여야 한다. 염증성 병변이 조절되면 항생제를 중단하고 국소 retinoid 단독 또는benzoyl peroxide 병용 요법을 사용하거나 benzoyl peroxide + clindamycin(DUAC® )과 같은 복합 제제로 유지하는 것이 효과적이다.
병용요법은 시간 차를 두고 여러 약물을 사용해야 하는 번거로움이 있으나, 약제가 복합된 국소 제제는 환자가 사용하기에 편리하며 안전하고 효과가 좋은 장점이 있다. 여기엔 benzoyl peroxide와 clindamycin 의 복합제제인 DUAC® 이 대표적이며 앞서 언급된 성분들 각각의 combination 제품들도 출시되어있다. (그림 2)




DUAC® 의 특장점
2008년 British journal of Dermatology에서 발표된 내용을 보면 DUAC® 과 adapalene 0.1%의 12주 동안의 비교 연구결과에서 치료 1주 후에 DUAC® 제품이 adapalene 보다 총 병변의 감소율이 통계적으로 유의하게 감소한 것으로 나타났으며 이러한 효과의 차이는 치료 12주 동안 지속되었다. (그림 3)
또한 염증 및 비염증의 병변 감소율의 비교 결과에서도 adapalene 0.1%와 비교하여 DUAC® 이 통계적으로 유의하게 병변이 감소되는 결과를 나타내었다. 추가적으로 여드름 경중도 등급 평가에서도 1주에서 12주 동안 DUAC® 치료군에서 보다 유의하게 감소되는 경향이 나타났다.
1997년 J Am Acad Dermatol에 발표된 여러 제제의 효과를 비교한 연구 결과를 보면 11주 동안 사용 시에 환자에게 전반적으로 우수한 치료 반응이 vehicle, clindamycin, benzoyl peroxide 단일 제제 보다 benzoyl peroxide와 clindamycin 복합제인 DUAC® 이 가장 높은 것으로 나타났다. (그림 4)
내성 균주의 발현률에 대하여 연구한 결과에서도 여드름 균의 총 수 및 항생제 내성균수가 DUAC® 12주 사용 후 감소하였다. 반면 adapalene 은 총 균수 및 항생제 내성 균수의 감소에는 영향을 미치지 못하는 것으로 나타났다. 또한 4, 8, 12, 16주에 DUAC® 과 clindamycin 단독 치료를 비교한 2002년의 연구에서 DUAC® 치료 시 내성균주는 더 증가하지 않았으나 clindamycin 단일제제 치료시 16주 후 17배까지 증가하는 것으로 나타났다.




삶의 질에 미치는 영향
우리나라의 경도 및 중등도의 여드름 환자에서 DUAC® 치료시의 환자 삶의 질 향상에 대한 연구를 실시하였다. 연구의 목적은 DUAC® 의 효과와 안전성을 평가하여 치료 지침을 마련하고자 연구를 실시하였다.
경도에서 중등도 여드름 환자 750명을 무작위 선정하여 사용 횟수, 도포방법, 보습제 사용 유무에 따라 6개의 군으로 나누었다. 연구는 8주 동안 진행하였고 최종 600명의 환자가 연구를 종료하였다. (그림 5)
삶의 질에 대한 평가는 DLQI(Dermatology Life Quality Index) 총점을 이용하여 평가하였다. 설문에는 여드름이 일상 생활, 직장 생활, 학업, 대인 관계 등에 미치는 영향의 정도를 묻는 질문이 10 문항이 있었고, 미치는 영향의 정도에 따라 3 (아주 많이 영향을 미침), 2 (많이 영향을 미침), 1 (조금 영향을 미침), 0 (전혀 영향을 미치지 않음)으로 분류하여 점수를 측정하였다. 0주와 8주의 결과값을 비교하여 모든 시험군에서 점수가 낮아지는 것으로 나타났고, 총 점수가 7점대에서 3점대로 낮아졌다. 6개의 군간의 비교에서는 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. (그림 6)
전반적인 호전의 정도에서 4주 째에 호전 54%, 매우 호전 12%으로 나타났고, 8주 째의 결과에서 호전 60%, 매우 호전 16%로 개선됐다. 각 치료군에서도 결과는 유사했으며 치료군 간의 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다.
우리나라 여드름 등급 기준(Korean acne grading system)으로 여드름 6등급의 비율을 각 주별로 조사한 결과에서 1등급의 비율이 0주에 38%, 4주에 60%, 8주에 79%로 시간이 지남에 따라 증가한 것으로 나타났다. 평균적으로 여드름 등급이 4주에 0.39± 0.58, 8주 후 0.57± 0.68 감소하는 것으로 나타났다. 환자의 만족도 평가에서 매우 만족 1점, 만족 2점, 보통 3점, 불만족 4점, 매우 불만족 5점을 기준으로 평가한 결과 전체적으로 만족의 결과가 나타났다. (4주: 2.23±0.74 (중간값=2.00), 8주: 2.07±0.71(중간값=2.00)) 치료군 별 결과는 유사하였고, 8주에서 치료 군간의 유의한 차이는 없었다. 안전성 평가에서 주된 이상반응은 건조, 발적, 필링 등이었고 4주 후에 비해 8주 후에는 이상반응의 빈도가 감소하였다. 이는 초기에 치료를 잘 유지하면 부작용이 줄어 환자의 순응도를 높일 수 있다는 점을 시사한다. 각 치료군 간에는 이상반응의 차이가 없었다.




결론적으로 DUAC® 은 삶의 질, 환자 만족도, 여드름의 객관적 중증도 및 전반적 호전 정도 등에서 모두 유의한 호전을 보였으며 비교적 경미한 부작용을 동반하였다. 다양한 도포방법(횟수, 영역, 보습제 여부)에 관계없이 모두 균등한 호전 및 안전성을 보여주어 도포영역과 보습제 사전 사용 등의 특별한 사전 주의가 필요 없을 것으로 보이며 격일 도포군에서도 동일한 효과를 보여 타 약물과의 병용에 유용할 것으로 추정되었다. ■

Discussion [패널]          김혜원 과장                     이갑석 교수                    장상재 교수 서울의료원                       중앙대병원                      상계백병원       최유성 교수                     황은주 원장 울산대병원                       클라리파 피부과 Q (좌장) : 실제 환자의 치료 시에 DUAC® 의 이상 반응의 빈도가 위의 결과와 같이 느끼시는지? 이승호교수 : 본인의 경험과 비슷하다. 부작용이 흔하게 나타나지는 않으나 가끔씩은 부작용을 호소하는 환자가 있다. 좌장 : 복합제제요법인 DUAC® 과 다른 제제의 단독요법과의 차이점, 다른 제제와 DUAC® 의 삼중요법에 대한 의견을 논의해보자. 급성 여드름의 치료 및 유지요법에서 치료 방법 선택의 이유와 배경에 대한 각자의 의견을 들어보는 시간을 가지도록 하겠다. Q (좌장): 2주 내지 4주 만에 갑자기 구진 및 면포가 발생한 급성 여드름 환자들의 방문 치료시에 경구 및 외용약 병용 요법, 복합 등에 대한 기준이 있는가? 최유성 교수 : 급성 여드름 치료 시 일반적으로 염증성인지의 여부, 중증도, 병변 도포 등을 고려한다. 임상에서는 빠른 효과를 원한다. 염증성에는 항생제와 benzoly peroxide 치료 등을 포함한 삼중요법을 개인적으로는 많이 사용 한다. 국소 및 경구 제제인 retinoid를 사용한다면 4중 요법까지도 가능할 것으로 생각된다. 원칙적으로 치료 시 중증도와 환자의 요구에 따라 발적, 염증성의 부위에 DUAC® 을 사용하도록 권장하고, 중등도 이상의 여드름 환자에는 경구용 약제를 함께 사용하고 있으나 정확한 처방기준이 모호하여 합의가 필요할 것으로 생각된다. 좌장 : 이에 대한 2003년에 미국 피부과학회지에 발표된 경도 및 중증도 여드름 환자 치료 가이드라인이 있다. 급성 여드름은 그 정의가 따로 있는 것은 아니고 환자의 현재 상태가 중요한 것으로 여겨진다. 기준을 참조하여 환자의 요구, 예를 들어 결혼식 등의 행사에 앞서 경구 제제를 쓸 수도 있다. 교과서적인 치료보다 개인적인 상황에 따른 치료제의 조합 등이 다양할 수 있다. Q (좌장) : 환자가 경도의 여드름 환자이고 면포 보다는 염증성 병변이 70% 정도이면 어떻게 치료하고 있는가? 장상재 교수 : 염증성 병변을 줄이기 위해서 항생제 경구 복용으로 치료를 시작하는 경우가 많다. Adapalene과 같은 레티노이드계 약물들은 비염증성 병변(면포)에는 효과가 좋으나 사용 초기에는 오히려 염증을 유발하는 경우가 많다. 따라서 염증이 많은 경우에는 항생제 경구 복용과 benzoly peroxide 등을 병용하면서 가벼운 박피와 면포제거를 함께 해주는 편이다. 이후 염증성 병변이 줄어들면 DUAC® 과 같은 약물로 증세를 유지시키고 마지막으로 adapalene 또는 스티바를 추가하거나 단독으로 사용하여 치료를 마무리 한다. 치료는 간단해야 하고 약물을 사용할 때는 그 효과와 안정성을 고려해야 한다고 생각한다. 좌장 : 이는 합리적인 선택으로 생각된다. DUAC® 한가지만 썼을 때 항균 효과 뿐만 아니라 비염증성 병변, 면포가 호전 된다. 부작용이 있긴 하지만 면포를 줄이기 위해 adapalene을 케이스에 따라 적용 가능할 것으로 생각된다. Q (좌장) : 각 병용치료의 장단점은 무엇인가? 이갑석 교수 : 먼저 문헌을 살펴보면, 병용요법 자체가 각각의 약물을 단독으로 사용하는 것보다 치료효과가 우수하다는 결과가 많다. 특히 일정 정도의 치료효과를 얻기 위해 걸리는 시간 또한 짧아진다. 이를 통해 약물치료에 대한 환자의 만족도 및 순응도가 향상될 수 있는 것이 장점이라 하겠다. 하지만 더 중요한 장점은 항생제 내성 발생의 방지에 있다. DUAC® 성분 중 하나인 benzoyl peroxide는 아직까지 내성균에 대한 보고가 없어, 항생제 치료와 병용할 경우 내성균주의 출현을 막을 것으로 예상된다. 앞서 언급한 바와 같이 병용요법으로 인한 치료기간 단축 또한 항생제 사용기간을 줄이는 효과가 있어 내성 발생을 억제하는 데 기여할 것으로 예상된다. 여드름 치료가이드라인에서는 내성균 출현을 막기 위해, 기전이 다른 먹는 항생제와 바르는 항생제를 동시에 사용하지 않도록 권장하고 있다. 이런 취지에서 clindamycin 성분을 포함한 DUAC® 과 여드름 치료제로 널리 처방되는 테트라사이클린 계열 항생제를 동시에 쓰는 것은 좋지 않다. 한편, 학문적이지 않은 이유이긴 하지만, 피부과 경구제제에 대한 거부감이 있는 환자에 대해서는 ‘바르는 여드름 치료제’로 권할 수 있는 환자관리 측면에서 장점도 있다. 단점으로는 앞서 다른 선생님들이 언급한 자극감 등의 이상반응을 개인적으로도 많이 경험한 바 있다. 좌장 : 전세계적으로 DUAC® 도포와 항생제 경구복용은 일반적으로 중첩되지 않도록 권장하고 있다. 그리고, 항생제의 사용 기간은 8주에서 12주 이상을 넘기지 않는 것이 좋다. 한편, 국소 항생제 성분이 포함되지 않은 또 다른 병용요법 제제인 benzoyl peroxide와 adapalene의 복합약물이 아직 발매되지 않은 상황인데, 이 제품이 출시되면 경구 항생제와 국소 병용요법 제제가 상황에 따라 함께 사용될 수 있을 것으로 생각된다. Q (좌장) : DUAC® 병용요법에 Adapalene과 같은 레티노이드 성분을 추가한 삼중요법 또한 소개되고 있다. 이와 관련해서 병용요법 혹은 삼중 요법의 치료범위는 어떻게 되는지? 예를 들어 경구제를 끊고 DUAC® 등의 국소제제로 끝까지 유지할 수 있는지? 이갑석 교수 : 2009년 미국 피부과학회지에 보고된 review article에서, 국소 병용요법 임상시험의 연구대상이 경도 및 중등도의 중증도를 갖는 환자군으로 국한되어 있다는 점에 주목할 필요가 있다. 이는 심한 여드름 환자에 있어서는 국소치료제의 병용요법이 표준적인 여드름치료용 경구제제에 비해 치료효과가 떨어진다는 점을 간접적으로 시사하는 것이다. 2004년 같은 저널에 게재된 바 있는 여드름 치료 가이드라인에 따르면, 호전된 여드름의 경우 유지요법으로 레티노이드 혹은 국소도포 항생제를 추가하는 방안이 제시되고 있다. 이를 종합한다면 삼중요법을 포함한 국소제제 병용요법은 경도 및 중등도 여드름 환자의 초기치료 및 원래는 심한 여드름이었으나 기타 다른 치료에 의해 임상적으로 경도 혹은 중등도 정도로 호전된 환자의 유지치료에 이용될 수 있을 것으로 판단된다. Q (좌장) : 급성 여드름에 가장 좋은 약제 및 처치는 무엇인가? 황은주 원장 : 학문적 이론으로 치료하는 3차 진료기관과 개원의의 상황이 다르기 때문에 치료방법에 차이가 있다. 개원의 입장에서는 결과가 중요하다. 환자를 설득해야 하기 때문에 여드름에 대한 접근이 다르다. 환자의 생각이 중요하고 이것이 치료의 결과에 영향을 많이 미치기 때문에 면담, 설문을 많이 한다. 안전성 평가에서 12.7% 부작용이 있으면 환자들에게는 민감한 문제다. 심지어 약제의 어떤 성분이 여드름 치료가 되는지를 모르는 사람이 많다. 발적이 나타난다면 나쁘다라고 생각하여 치료를 기피할 가능성이 높아진다. 단기간의 불편함을 인지시키고, 발적, 건조함 등의 치료제를 같이 써서라도 치료를 해야 한다. 부작용을 없애면서 장기적으로 치료 하는 것이 중요하다고 강조한다. 피부과는 독한 약을 쓴다는 선입견을 바꾸는것도 중요한 문제이다. 학문적인 접근뿐만 아니라 장기적인 효과를 위해 보조적인 여드름 화장품의 사용 및 흉터 예방의 중요성을 강조하고 있다. 환자의 상태에 따라 병용 요법을 적용하면 될 것으로 생각된다. Q (좌장) : 급성 비염증성 여드름의 경우 DUAC® 을 쓰는 경우가 있나? 황은주 원장 : 면포에서는 다른 제품을 쓰고 있다. 미국과 캐나다에서 많이 쓰고 있지만, 우리는 레티노이드 제제를 많이 사용한다. 개원의 입장에서는 부작용으로 인해 많이 쓰지 않는다. 비염증성 병변에 개원가에서는 선택하기 힘들다. 비염증성에 1차 선택하지 않는다. DUAC® 은 2차 선택이며 환자에게 adapalene을 추가하는 경우가 있었다. 장상재 교수 : 비염증성 여드름에도 유지요법으로 처방하는 경우가 있는데, 주로는 잘 유지되던 여드름이 갑자기 화농성으로 악화될 때 DUAC® 을 해당부위에만 국소도포하도록 교육하고 있다. Q (좌장) : DUAC® 과 병용하는 경우의 치료와 유지요법은? 장상재 교수 : 염증성 병변 치료에서는 경구제제를 4~8주 사용 후, 진정되면 경구제제를 중단하고 DUAC® 으로 유지한다. 이후 비염증성으로 안정되면 레티노이드계 약물을 추가하거나 단독으로 사용한다. 유지요법의 기간을 정해두고 있지는 않다. 환자의 피부특성과 환경에 따른 개인차가 있을 것으로 생각된다. 중증 여드름의 경우는 로아큐탄으로 치료를 시작하는 경우가 많고 염증 반응을 줄이기 위해 초기에는 단기간의 스테로이드 경구요법을 병행하는 경우도 있다. 로아큐탄은 혈액검사를 시행하면서 충분한 기간 동안 사용한다. 로아큐탄 사용 중에도 DUAC®을 병행하는 경우가 많으며, 증세가 많이 호전을 보이고 안정되면 로아큐탄을 중단하고 DUAC® 등의 국소제제로 유지한다. 이후에는 앞서 언급했던 유지요법을 사용한다. Q (좌장) : 여드름의 재발 빈도와 유지요법의 기간은? 김혜원 과장 : 환자 40~60%가 재발한 것으로 나타났다. 재발 빈도는 청소년, 성인 남녀, 치료 방법 등에 따라 다를 수 있다. 유지 요법의 권장기간은 따로 없을 듯하다. DUAC® 을 가지고 있으면서 비정기적으로 바르거나 생리 전에 바르는 것을 권유하기도 한다. Q (좌장) : 유지요법 시 어떤 약제를 사용하는 것이 좋으며 이에 대한 환자의 순응도는 어떠한가? 이승호 교수 : 여러 연구를 통하여 여드름 치료 유지 효과가 입증된 adapalene이 일차적으로 선택할 수 있는 약제라고 생각한다. adapalene을 밤에 바르고 DUAC® 을 아침에 바르는 병용요법을 사용하기도 하는데 여자환자의 경우 화장을 하는 관계로 아침에 약을 바르는 것을 힘들어하는 경우들이 있다. 2009년 발표된 논문에서 adapalene을 매일 바르는 것 보다는 효과가 떨어지기는 하지만 격일로 바르는 것도 여드름 치료 유지에 효과가 있다고 발표되었다. 앞서 특강 내용 중 DUAC® 을 격일로 사용한 경우에도 매일 사용한 경우와 효과에서 유의한 차이가 없었던 점을 고려할 때 DUAC® 과 adapalene을 격일로 번갈아 사용하는 병용요법에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 좌장 : 여드름의 원인은 피지선의 기능 항진, 모낭의 이상 각화, 여드름균의 미생물 작용, 면역 환경 스트레스 등 여러가지 원인이 있다. 피지의 과도한 분비는 바르는 제제로는 치료가 안 된다. 4가지 원인 중에서 모낭의 각화, 미생물 작용에는 레티노이드와 항생제를 병용하고, 염증성에는 DUAC®, 면포에는 레티노이드, 복합인 경우 병용하면 될 것으로 생각된다. Adapalene은 피지를 줄이지는 못한다. 실제 피지 분비를 줄이는 경우도 있다. 자극으로 인해 건조함이 생기는 경우도 있다. 국소 제제로 피지를 줄이는 것은 현재로서는 타당하지 않다. Q (좌장) : DUAC® 을 레티노이드와 함께 사용할 때 DUAC® 을 아침에 바르고 저녁에 레티노이드를 바르게 하는 이유가 있는가? 장상재 교수 : 추가하자면 이론적으로는 DUAC® 에 포함되어 있는 benzoyl peroxide 성분이 섬유에 탈색을 일으킬 수 있기 때문에 잠자리에 드는 저녁보다는 아침에 도포하게 하는 것이다. 그리고 레티노이드 제제의 경우 각질융해 효과가 있기 때문에 저녁에 도포해주면 다음날 아침 도포하는 약물의 흡수를 증가시켜주는 역할을 한다. 따라서 전날 저녁 레티노이드를 바르고 다음날 아침 DUAC® 을 도포하면 DUAC® 의 흡수를 증가시켜 효과를 증대시킬 것이다. 좌장 : 실제에서는 환자들이 이불이나 의복의 탈색을 불평하는 경우가 거의 없다. 그렇지만 환자들에게 교육은 반드시 해야 할 것이라고 생각한다. 시기적으로 따로 바르는 가장 큰 이유는 자극 때문인 것 같다. 그러나, 환자들은 번거롭게 따로 바르는 것을 싫어한다. 저녁에 바르는 것도 괜찮다. 레티노이드를 바르고 1시간 후에 DUAC® 을 염증 병변에 찍어서 바르는 것으로 권하고 있다. 그렇지 않으면 보습제 사용 후 Adapalene 제제를 바르고 DUAC® 을 바르도록 권하고 있다. 실제적으로 아침에 바르기가 쉽지 않다. 좌장 : 아주 유익한 시간이었다. 오늘 이 자리가 실제 환자 치료에 있어서 많은 도움이 되기를 바라면서 마치도록 하겠다.