<기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 27

국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병. 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고, 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주>

김선우｜성균관의대 강북삼성병원 내분비내과 교수｜

52세 여자 환자가 약 3 개월 전부터 혈당 조절이 되지 않아 내원하였다. 이 환자는 약 10년 간의 제2형 당뇨병 병력을 가지고 있으며, 부친과 본인을 포함 한 3 자매 중 다른 한 명이 제 2 형 당뇨병을 치료하고 있다.
1년 전부터 야간에 양쪽 발바닥이 화끈대고 저린 증상이 있어 투약 중이며, 망막 검사에서 중증도 이상의 비증식성 망막병증이 있다.
체중 70kg, 신장 160cm, 복부 둘레 88cm, 혈압 140/90mmHg, 맥박 80회/분이었고 진찰 소견 상 특이 소견은 없었다.
6개월 전 시행한 일부 검사실 소견은 다음과 같다.
- 흉부 X-선 사진 : 경도의 좌심실 비대
- 심전도 : LVH by voltage criteria
- CBC와 Urinalsys : 정상, FBS 180mg/dL, PPG-2hr 301mg/dL, HbA1c 8.8%, LDL-C 130mg/dL, TG 220mg/dL, Cr. 1.5 mg/dL, albumin/creatinie ratio 720mg/g.
- 현재 투약 내용 : Losartan 50mg BID, Amlodipine 5mg BID, Atorvastatin 10mg QD, Glimepiride 4mg BID, Metformin 1.0gm BID, Aspirin 100mg QD
지속형 인슐린 유도체를 하루 10 단위씩 아침 식전에 주사하기 시작하였고 점차 증량하여 3주후 식전 혈당이 105mg/dL에 도달하였을 때 인슐린 요구량은 40단위였다. 인슐린과 함께 Glimepiride와 Metformin은 같은 양을 투여하였다.
2개월 후 식전 혈당 90∼120mg/dL, 식후 2 시간 혈당 250∼280mg/dL, HbA1c 7.8% 이었다. 자가혈당 측정으로 50∼60mg/dL 정도의, 주 2∼3 회, 증상을 동반한 저혈당이 있었으며 인슐린 치료 후 체중은 3kg 증가하였다.
Glimepiride를 중단한 다음부터 저혈당은 대부분 소실되었으나 식후 고혈당과 당화 혈색소 수치는 개선되지 않았다.
그 동안 혈압과 이상지질혈증을 다시 조절하여 3개월 후 혈압 110/80mmHg, LDL-C 90 mg/dL, TG 160mg/dL 이었다.
3개월 후부터 식후 혈당 조절을 위하여 지속형 인슐린 유도체를 Humalog Mix25 Pen으로 바꾸어 아침, 저녁으로 16단위씩 두 번 주사하였다. 약 2 주 후부터 식후 혈당이 160∼200mg/dL 정도로 조절 되었고 2개월 후 당화 혈색소는 7.2 %였다.
그 후 Humalog Mix25 Pen을 20단위씩 두 번으로 증량하여 12 주 후 당화 혈색소는 6.8∼7.0%를 유지하고 있다.

1. 이 환자에서 심혈관 질환의 위험 요소는 무엇인가 ?
여러 역학 연구에서 밝혀졌듯이 제2형 당뇨병의 심혈관 위험 요소는 당뇨병 그 자체이다.
다만 제2형 당뇨병에 동반되어 있는 여러 병변들이 복합적인 역할을 하는 것으로 추측한다. 최근에 발표된 ACCORD, VADT연구를 보면 뒤늦게 (당뇨병 이환 기간 10 년 전후) 당화혈색소를 낮추면 심혈관 위험을 낮추는 효과가 크지 않다는 것을 알 수 있다. 이 환자는 당뇨 이환기간이 10 년 이상 되었고 혈당 조절이 매우 불량하다.
그러나 ACCORD 연구를 잘 분석해 보면 과거 심혈관 질환의 병력이 없었던 비교적 혈관 손상이 덜한 그룹에서는 적극적인 혈당 조절이 의미 있게 심혈관 사망의 위험을 줄인 결과를 보여주고 있다. (그림 1)

2. 이 환자의 심혈관 질환 위험도는 어느 정도인가 ?
제2형 당뇨병에서 심혈관 위험도를 정확히 측정할 수 있는 방법은 아직 없다. 그러나 혈관 손상 정도를 간접적으로 측정함으로써 어느 정도 생존율을 예측하는 것은 여러 역학 연구를 이용하여 가능하게 되었다. 많은 경우 미세단백뇨와 망막증의 정도를 이용하여 심혈관 위험의 정도를 측정한다. 이 환자의 경우 당뇨병성 신증은 이미 미세단백뇨의 범위를 넘어 있고 망막 질환도 진행하고 있음을 보여주고 있다.
이 환자의 심혈관 질환 위험은 매우 심각하다는 것을 알 수 있다. 따라서 이상지질혈증과 고혈압을 목표까지 낮추고, 적극적으로 혈당을 조절하는 것이 예후를 결정하는 데 가장 중요한 요소라고 할 수 있다.

3. 장기간의 이환기간을 가진 당뇨병 환자에서 당화혈색소가 목표까지 도달하기 힘든 이유는 무엇인가?
당화혈색소는 2∼3개월 간의 혈당 농도에 의해 좌우된다. 하루 24시간 중 대부분은 식후 기간에 해당하므로 실제 당화혈색소는 식후 혈당 농도에 의해 결정됨을 알 수 있다. 내당능장애나 당뇨병 초기부터 베타 세포의 기능이 저하됨은 잘 알려진 사실이며 이때 베타세포 기능의 저하는 식후 인슐린 분비의 감소로 나타난다.(그림 2) 그러나 β-세포 기능의 저하가 진행된 경우에는 공복시 간에서의 당 생성을 억제할 수 있는 소량의 인슐린마저 부족함으로 공복혈당도 높아지고 따라서 당화혈색소는 공복 고혈당, 식후 고혈당 모두에 의해 결정된다.
대부분의 오랜 병력을 가진 환자의 경우 β-세포 기능이 거의 모두 소실되어 공복 고혈당, 식후 고혈당 모두를 조절하는 것이 중요하다. 이 환자에서와 같이 기저 인슐린으로 공복 혈당을 어느 정도 조절하면 glucotoxicity가 조금 완화되어 이차적으로 β-세포 기능을 호전시킬 수 있으나 식후 혈당 조절은 first phase 인슐린 분비가 필수적이므로 식후 혈당 조절은 매우 힘들 수밖에 없다. 따라서 이 환자에서와 같이 당화 혈색소가 7.5% 전후에서 목표인 6.5% 이하로 낮추기는 쉽지 않다.

4. 식후 혈당의 목표치는 얼마인가?
혈당 조절의 정도는 당화혈색소의 수치로 알 수 있으나 당뇨병 치료의 궁극적인 목표인 혈관합병증의 위험을 감소시키기 위해서는 식후 고혈당의 조절이 필요하다. 그 근거의 하나로서 UKPDS와 DCCT의 차이를 예로 들 수 있다. UKPDS는 공복혈당을 기준으로 경구혈당강하제를 투여하였고 이를 바탕으로 측정된 당화혈색소를 합병증의 위험도와 관계 지었으며, 당화혈색소 개선이 심근경색증 위험을 낮추는 효과가 크지 않다는 결론을 내렸다. 반면 DCCT에서는 공복, 식후 혈당 모두를 목표로 하였다.
그러나 실제로 식후 혈당을 얼마까지 낮추어야 하는지는 명확하지 않다. DECODE를 근거로 한 식후 혈당의 목표는 140mg/dL, EASD가 제시한 목표는 135mg/dL이며 ADA의 권장 수치는 180mg/dL이다. 이들 중 ADA의 권장 수치는 당화 혈색소 7% 이하와 연관이 있으며 이는 혈관합병증을 예방하기에는 너무 높은 수치이다. 따라서 식후 혈당의 목표는 135∼140mg/dL로 하는 것이 이상적이라고 할 수 있다.

5. 이 환자에서 식후 혈당 조절의 방법은 무엇인가?
베타 세포의 기능이 모두 소실되었으므로 경구혈당 강하제의 효과는 거의 없으며 인슐린 치료가 필수적이다. 그러나 제2형 당뇨병 환자에서 인슐린 치료를 하는 경우, 제1형 당뇨병과는 다른 점이 있으므로 유의하여야한다.
제2형 당뇨병은 인슐린 저항을 특징으로 하기 때문에 인슐린을 보충하더라도 메트포르민을 계속 병용하여야 한다. 또한 인슐린 저항으로 인하여 대사 교정에 필요한 양 이상의 인슐린 투여가 필요한 경우가 많으므로 고인슐린혈증과 이에 따르는 체중 증가의 위험이 따른다. 따라서 제2형 당뇨병 환자에서 인슐린을 투여하는 경우 가장 중요한 것은 정상 인슐린 분비 양상과 유사하게 혈중 인슐린 농도를 유지시키는 일이다. 그러나 지금까지 사용해온 NPH와 RI로는 정상 인슐린 분비 패턴을 따라가기 힘들다. 이를 극복하기 위하여 인슐린 유도체가 개발되었다. 지속형 인슐린 유도체로는 기저 인슐린 농도를 유지시키고 초속효성 인슐린 유도체는 식후 인슐린 분비를 담당하도록 고안되었다. 그러나 이들 인슐린 유도체들도 아직 정상 인슐린 분비 패턴을 시뮬레이트하지는 못한다.
인슐린 유도체 중 Humalog Mix25 Pen은 초속효성 인슐린 Lispro 25%와 지속형 인슐린 neutral protaminated lispro(NPL) 75%의 비율로 혼합되어 있는 혼합형 인슐린이다. 기존의 속효성인슐린과 달리 식사 직전이나 식사 도중에도 주사할 수 있고 하루 여러 번 주사하는 다회 인슐린 요법보다 환자의 순응도가 높은 것이 증명되었다.
Humalog Mix25 Pen은 식후 혈당 조절이 안 되는 제2형 당뇨병 환자에서 효과적인 치료방법이라고 할 수 있다. ■