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좌장 오병희 교수 (서울의대)
고혈압은 병이라고 하기에는 너무나 많은 사람들이 가지고 있는 상황이고 최근 구미 선진국도 마찬가지이지만 우리나라도 고혈압에 대한 관심이 많아져서 고혈압 조절율이 40%에 육박한다는 아주 고무적인 소식도 있었다. 오늘은 선생님들이 평소에 가지고 있던 여러 가지 의문이나 의견들을 스스럼없이 토의할 수 있는 자리가 되었으면 한다. 24시간 활동혈압 측정(24hr-ABPM)이 중요한 의미를 지니며 가정에서의 혈압 측정이 의미가 더 크고 심혈관계 합병증과의 관련성이 높다고 보고되고 있는데 24시간 활동혈압 측정이 어떤 의미를 가지고 있고 실제 환자를 진료하는데 있어서 어떻게 사용할 수 있을지 등에 관한 강의를 듣고 ‘高證實討’ 라는 타이틀에 걸맞는 토의의 장이 이루어지길 하는 바램이다.
성지동 교수 (성균관의대)
혈압 측정 방법의 중요성
JNC 7차 가이드라인에서 제시하는 BP criteria에서 혈압은 clinical BP를 말한다. 즉, 병원의 진료실에서 측정한 혈압을 의미한다. 혈압은 측정하는 방법에 따라 병원혈압(office BP 또는 clinical BP), 24시간 활동혈압(24hr-Ambulatory BP monitoring, 24hr ABPM), 가정혈압(home BP)으로 분류할 수 있다. 가이드라인에서 제시하는 고혈압의 진단은 병원혈압을 기준으로 해서 판정하도록 만들어져 있는데, 이는 병원혈압에 대한 역학연구 데이터가 가장 많이 축적되어 있기 때문이다.
병원에서 수은 혈압계를 가지고 혈압을 측정하는 방법은 이미 잘 알려져 있으며, 혈압을 정확하게 측정하기 위한 여러 가지 까다로운 전제 조건들이 있다. 따라서 이러한 조건을 잘 통제를 해야지만 정확하게 혈압을 측정할 수 있다. ‘Terminal digit preference’는 혈압 측정 시 혈압을 잰 사람의 바이어스가 들어간다는 것을 의미한다. 이처럼 혈압 측정 시에는 세심한 주의를 기울여야 하며, 병원에서 측정한 한 번의 혈압만을 가지고 결론을 내리면 성급한 판단이 될 가능성이 높다.
‘왜 혈압이 잴 때마다 다른가’에 대해 많은 환자들이 질문하게 되는데, 혈압은 작은 신체적, 정신적 변화에 따라 많은 변동을 보일 수 있으므로 혈압이 변동하는 것은 지극히 생리적인 현상임을 설명해 주어야 한다. 따라서 평소에 자주 혈압을 측정하여 평균치가 어느 정도인지를 파악해 놓는 것이 중요하다. 혈압을 측정하게 되면 혈압의 정규분포 그래프 상 평균치 근처의 수치가 많이 나오게 된다. 첫 번째 혈압 측정에서 평균치보다 많이 벗어난 수치가 나오면, 두 번째 측정에서는 평균치에 가까운 쪽의 수치가 나올 가능성이 높게 된다. 즉, 평균으로의 회귀현상(Regression to mean)이 나타나게 되는 것이다.
혈압에 영향을 미치는 요인 및 고혈압의 종류
1987년 J Chronic Dis에 발표된 연구에서는 일상생활에서의 다양한 활동들이 혈압에 어떠한 영향을 미치는지에 대해 알아보았는데, 회의 시에 혈압이 가장 많이 상승하고 전화를 하는 경우에도 수축기 혈압이 평균 10mmHg 정도 상승하였으며 수면 중에는 혈압이 오히려 감소하는 것으로 나타나 일상적인 모든 활동들이 혈압에 영향을 미치고 있음을 알 수 있었다. 또 다른 연구에서는 환자가 병원에 입원한 후 간호사가 혈압을 잰 경우보다 의사가 혈압을 잰 경우에 혈압이 더 많이 상승하는 것으로 나타나 심리적인 요인도 혈압에 영향을 미치고 있음을 알 수 있다. <그림 1>은 1992년 J Hypertension에 발표된 것으로 24시간 활동혈압과 병원혈압에 따른 분포도를 나타낸 것인데, <1>은 white coat hypertension (백의 고혈압), <2>는 sustained hypertension (고혈압), <3>은 sustained normotension (정상 혈압), <4>는 masked hypertension (가면 고혈압)에 해당한다. 병원에서 잰 혈압과 평상 시의 혈압은 좋은 상관관계를 가지고 있지만 이렇게 카테고리적으로 분류하여 진단하게 되면 치료 범주를 벗어나는 환자가 생각보다 상당히 많음을 알 수 있다.
백의 고혈압은 원래 고혈압이 아닌데도 불구하고 병원에서 혈압 측정 시 높게 나오기 때문에 고혈압으로 오인되는 경우를 말하며, white coat effect는 기존의 고혈압 여부에 상관없이 병원에서 혈압 측정 시 혈압이 높게 나오는 경우로 특히 고혈압 환자가 실제로는 혈압이 잘 조절되고 있는데도 불구하고 조절이 잘 안 되는 것처럼 보일 때 사용되는 용어이다.
백의 고혈압은 병원에서 혈압을 측정할 때는 140/90mmHg 이상인데, 24시간 활동혈압의 주간 평균혈압은 135/85mmHg 미만인 경우를 말한다. 병원혈압을 통해 고혈압으로 진단된 사람 5명 중 1명은 백의 고혈압인 것으로 보고되었다. 백의 고혈압은 sustained hypertension만큼 예후가 나쁘지 않다는 것이 일반적인 중론이지만, 정상 혈압자보다는 약간 나쁠 수 있다는 일부 연구결과도 있기 때문에 약물치료를 권하지는 않지만 생활습관의 개선과 추적관찰이 필요하다고 여겨지고 있다. 또한 백의 고혈압은 24시간 활동혈압이나 가정혈압을 측정해 봐야 하는 중요한 이유가 된다.
이에 반대되는 개념인 가면 고혈압이 최근 주목받고 있는데, 연구에 따라 약간 다른 데이터를 나타내고 있지만 일반 인구의 약 5% 정도가 이러한 범주에 속하는 것으로 알려져 있다. 백의 고혈압의 비율보다는 적지만 상당히 의미있는 비율을 차지하고 있다고 생각된다. 가면 고혈압 환자는 평상 시 혈압이 높기 때문에 심혈관 위험도가 높다. 병원혈압이 가끔 높게 나오는 사람, 고혈압 조기 발병의 가족력이 있는 사람, 비만인 사람, 맥박이 빠른 사람, 좌심실비대(LVH)가 있는 사람은 24시간 활동혈압, 가정혈압을 측정하여 가면 고혈압인지 아닌지를 진단해 봐야 한다.
가정혈압 측정의 의미, 장단점 및 측정법
가정혈압 측정은 일시적으로 혈압이 상승하는 것을 알아낼 수 있고, 백의 고혈압을 진단할 수 있으며, 평균 혈압치를 내는데 정확성을 더해 줄 수 있다는 장점을 가지고 있다. 또한 예후를 예측하는 것에서도 병원혈압만을 가지고 판단하는 것보다 예측력을 향상시키며, 치료의 적절성과 치료가 잘 되고 있는지를 알아보는데 유용하게 사용될 수 있다. 그러나 이러한 장점은 활동혈압이 다 가지고 있거나 더 우월하다. 그렇다면 활동혈압 측정이 가정혈압측정보다 더 나은 방법인가? 물론 그렇지 않다고 말 할 수 있다. 가정혈압은 활동혈압이 가지지 못한 두 가지의 고유한 이점을 가지고 있다. 혈압을 쉽게 반복적으로 측정할 수 있다는 점과 치료의 adherence를 높인다는 점인데, 환자가 스스로 혈압을 측정하게 함으로써 환자가 보다 적극적으로 치료에 참여하게 하는 효과가 있고, 약물의 효과를 스스로 확인하게 해서 환자가 치료를 충실히 지속하는데 도움을 준다.
가정혈압 측정법에 대해 살펴보면, 우선 검증(validation)된 혈압계를 사용해야 하며, 5분간 안정을 취한 후 앉아서 혈압을 측정한다. 하루 2~3번 측정하는데, 아침과 저녁에 한 번씩 측정해서 최소한 일주일 이상 측정해야 한다. 혈압 측정에 익숙하지 않은 사람의 경우 첫 번째 날의 데이터는 빼고 두 번째 날 데이터부터 사용한다. 일주일에 24회 정도 혈압을 측정하게 되는데 이것의 평균치를 내면 된다. 이것은 스스로 평균 혈압이 어느 정도인지 모를 경우에 대한 프로토콜이고 이 이후에도 경우에 따라서 맞게 이용하면 된다.
가정혈압은 몇 가지 단점을 가지고 있다. 환자가 기록을 해야 하며, 의사가 평균치를 계산해야 해서 번거로우며, 불안장애 환자의 경우 혈압이 높아질 것에 대한 우려로 불안이 높아지는 경우가 있으며, 바이어스가 생기는 문제가 있다.
활동혈압 측정의 의미, 장단점 및 측정법
활동혈압으로부터는 무엇을 얻을 수 있는가? 활동혈압의 장점은 24시간의 혈압 패턴을 볼 수 있으며, 측정 시 바이어스가 없고, 혈압계 대부분이 검증되어 있고, 병원혈압과 가정혈압보다 더 높은 예측력을 가진다는 것이다. 또한 여러 가지 index를 산출할 수 있고, autonomic failure의 진단에 유용하며, 혈압 변동성도 평가할 수 있다. 활동혈압 측정은 백의 고혈압을 진단할 때, 혈압 변동이 너무 심할 때에 유용하게 사용할 수 있다. 활동혈압 지표로는 여러 가지가 있지만, 그 중 가장 중요한 것은 24시간 활동혈압 평균치이다. 왜냐하면 24시간 활동혈압 평균치가 예후와 가장 관련성이 깊고, 데이터도 많이 축적되어 있고 점차 consensus가 이루어지고 있기 때문이다.
2004년 발표된 우리나라 고혈압 지침을 보면, 혈압 측정 방법에 따른 고혈압 기준점이 병원혈압(진료실 혈압)은 140/90mmHg 이상이며, 가정혈압은 135/85mmHg 이상이다. 24시간 활동혈압의 일일 평균혈압은 125/80 mmHg 이상, 주간 평균혈압은 135/85mmHg 이상, 야간 평균혈압은 120/75mmHg 이상인데, 주간 평균혈압이 더 중요한지, 일일 평균혈압이 더 중요한지에 대해서는 논란이 있지만 점차 consensus가 모아지리라 생각된다. 물론 이 수치 자체도 절대적인 것은 아니고 유동적인 측면이 있어 앞으로 나오는 연구 데이터에 따라서 달라질 가능성이 있다.
활동혈압은 24시간 혈압의 패턴을 볼 수 있는 것이 중요한 이점인데, 일반적으로 주간혈압보다 야간혈압이 더 낮은 것이 정상이다. 주간혈압에 비해 야간혈압이 10% 이상 감소하는 경우를 dipper, 10% 미만으로 떨어지는 경우를 non-dipper라고 하며, non-dipper 환자는 목표장기 손상이 더 많고 심혈관계 사건의 위험이 더 높은 것으로 알려져 있다. 야간혈압이 20% 이상 감소하는 경우를 extreme dipper라고 하며, 이 경우에는 허혈성 뇌졸중의 위험이 높은 것으로 생각되고 있다. 또한 주간혈압에 비해 야간혈압이 더 높은 경우를 reverse dipper라고 하는데 이 경우는 좋지 않으며 출혈성 뇌졸중의 위험이 높다. 아침에 기상 후 혈압이 급격히 상승하는 것을 조조혈압 급상승(morning BP surge)이라고 하는데, 이는 심혈관계 사건의 발생과 밀접한 관련성이 있다. 조조혈압 급상승이 발생하는 이유는 아침이 항고혈압제의 효과가 가장 낮은 시점(trough)이기도 하고 교감신경 활성(sympathetic activity)이 급격히 상승되는 시기이기 때문이다. 시중에서 사용되는 ABP monitor은 여러 가지가 있으며, 대부분 검증되어 있어 믿고 사용할 수 있다.
활동혈압 측정의 단점으로는 검사를 실시한 날(test day)이 굉장히 특별한 날(unusual day)이어서 유난히 혈압이 높을 가능성이 있다는 것이다. 하지만 일반적으로 활동혈압 측정의 재현성(reproducibility)은 굉장히 우수한 편이며 신뢰도가 높은 것으로 알려져 있다. 단 diurnal pattern의 재현성은 낮은 편이므로 주의할 필요가 있다. 그리고 커프를 감고 있어야 하므로 불편이 있으며, 숙면을 방해할 수 있다.
활동혈압 측정의 절차 및 주의사항에 대해 살펴보면, 양측 혈압의 차이가 10mmHg 이상 나면 높은 쪽 팔을 선택하고 bladder size가 팔 길이의 2/3, 팔 둘레의 80% 이상을 덮을 수 있어야 한다. 측정 빈도는 너무 자주 측정하면 환자들이 불편해 하므로 주간은 15~30분당 1회, 야간은 30~60분당 1회 측정하도록 하는 것이 좋다. 주, 야간 시간 설정방법으로는 간단하게 8시~22시, 22시~8시로 고정시키거나, 환자의 diary card에 따라 나누거나, 잠자리에 들어 가는 시간과 아침에 잠을 깨는 시간을 뺀 순수한 daytime과 night-time으로 나누는 방법이 있으므로 용도에 맞게 분석방법을 다르게 하는 것이 좋다.
2007년 Hypertension에는 primary care에서 활동혈압 측정을 1만 2천명 정도의 환자를 대상으로 스페인에서 실시된 연구결과가 발표되었다. 병원혈압만 측정했을 때는 76.4%의 환자가 혈압 조절이 잘 안되고 23.6%의 환자만 혈압이 잘 조절되는 것으로 나타났다. 그러나 활동혈압을 측정한 결과, 병원혈압으로 혈압 조절이 안 되는 것으로 나타난 환자의 33.4%가 백의 고혈압이었고, 혈압이 잘 조절되는 것으로 나타난 환자의 5.4%는 가면 고혈압이었다. 결과적으로 활동혈압 측정을 실시함으로 인해 약 40%의 환자들에서 치료 결정을 바꿀 정도로 중요한 정보를 얻게 되었다.
임상사례 소개
활동혈압 측정과 관련하여 몇 가지 임상사례를 소개하고자 한다.
▶사례 1
55세의 여성 환자로 amlodipine 5 mg으로 단독요법을 실시하고 있었다. 가정혈압은 정상인데 병원에서 혈압을 측정하면 높아진다고 호소하여 백의 고혈압인지를 확인하기 위해 활동혈압을 측정하였다. 활동혈압 측정의 결과를 평가할 때는 충분한 횟수의 측정이 이루어졌는지를 확인해야 하며 평균 혈압치를 확인해야 한다. 환자의 경우 24시간 활동혈압의 일일 평균치는 140/90mmHg 이상이었으며, 주간 혈압평균치가 야간 혈압평균치보다 높았으며, dipper 환자였고 병원에서 혈압이 더 상승하여 white coat effect가 약간 있기는 하지만 가정에서의 혈압도 잘 조절되지 않는 것으로 나타났다.
▶사례 2
26세의 남자 환자로 초기 병원혈압이 180/110mmHg이었고, losartan 100mg, HCTH 25 mg, amlodipine 5mg, spironolactone 25mg을 투여하였지만 병원혈압이 160/100mmHg로 여전히 높게 나타나 활동혈압을 측정하게 되었다. 그 결과, 활동혈압 측정에서도 평균혈압은 여전히 높게 나타났고 resistant hypertension으로 진단하게 되었다. Non-dipper 환자였고, white coat effect는 별로 없었으며, 조조혈압 급상승이 조금 있었고 fluctuation이 굉장히 심하였는데 이는 환경적인 요인 때문인 것으로 나타났다.
결론
혈압을 정확하게 측정하는 것은 고혈압 관리에 있어서 매우 중요하다. 24시간 활동혈압 측정과 가정혈압 측정 중 어느 것이 더 우월한가로 볼 것은 아니고 두 가지가 상호보완적이며 굉장히 중요한 역할을 하므로 단순히 병원혈압에만 의존하는 것은 더 이상 권고되지 않을 것으로 생각된다. 앞으로의 고혈압 관리에 있어서 활동혈압 측정과 가정혈압 측정의 역할이 점점 더 증대될 것으로 기대하는 바이다.
편욱범 교수 (이화의학전문대학원)
왜 병원혈압을 측정하기보다 활동혈압을 측정해야 하는가?
현재까지 시중에는 9가지 class, 75개의 항고혈압제가 나와 있다. 이와 관련된 연구들 중 위약대조 연구에서는 항고혈압제의 이점이 위약에 비해 있는 것으로 나타났지만 약제간의 비교에선 연구 대상 및 방법에 따라서 다양한 결과를 나타내고 있다. 이러한 임상연구들을 메타-분석한 결과, 혈압이 감소하는 정도에 비례해서 심혈관계 사건의 발생이 감소하는 것으로 나타났다. 이를 통해 고혈압 치료제를 선택할 때는 혈압을 어느 정도로 떨어뜨리는지를 기준으로 해서 선택하도록 권고하게 되었다.
하지만 LIFE 연구에서는 조금 다른 결과가 나타났다. 좌심실비대가 있는 본태성 고혈압 환자를 atenolol 투여군과 losartan 투여군으로 나누어 비교하였는데, 두 군간 혈압 수치에는 차이가 없었지만 일차복합평가지표인 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중의 발생이 losartan 투여군에서 유의하게 낮았다. 그렇다면 혈압 수치에는 차이가 없는데 왜 cardiovascular outcome이 다르게 나타났을까 하는 의문이 생기게 된다. 과연 외래에서 측정한 혈압만을 가지고 이러한 결과를 어떻게 설명할 수 있을 것인가? 혈압은 그 수치가 조금만 떨어져도 cardiovascular outcome에 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 지금까지 백여 년이 넘게 진료실에서 수은 혈압계로 혈압을 측정해서 고혈압을 진단하고 치료하고 위험을 예측하였다. 하지만 그러한 방법에는 여러 가지 문제가 있다. 그래서 보다 진정한 환자의 혈압을 알기 위해선 진료실에서 혈압을 재는 방법보다는 24시간 활동혈압 및 가정혈압을 측정하고, 더 나아가서는 중심동맥의 혈압을 측정하여 이를 혈압강하에 따른 심혈관계 사건의 발생 감소를 설명하는데 이용하고 있다.
HOPE 연구에서는 ramipril 투여군에서 심혈관계 사건의 발생이 감소하는 것으로 보고되었다. Ramipril 투여군에서 병원혈압은 3/2mmHg만 감소하였지만, 심근경색, 뇌졸중, 심혈관계 사망의 발생은 22% 감소하였다. 그 이유에 대해 알아본 결과, ramipril이 24시간 평균활동혈압과 야간혈압를 크게 감소시키고 이로 인해 심장혈관질환의 발생과 사망률을 감소시킨 것으로 설명할 수 있겠다. 따라서 병원혈압만으로 혈압감소 정도를 평가하는 데는 한계점이 있다. 이에 2006년 NEJM에 발표된Pickering TG의 논문에서는 이제는 병원혈압을 측정하기보다 심장혈관 질환의 예측력이 뛰어나고 보다 적은 환자로 혈압강하 효과를 판단할 수 있는 활동혈압을 측정하여 평가할 것을 권고하였다.
24시간 활동혈압을 조절하는데 있어 최상의 약제는 어떤 것인가?
그렇다면 24시간 활동혈압을 조절하는데 있어서 최상의 약제는 어떤 것인가? 최상의 약제는 야간혈압, 주간혈압, 24시간 활동혈압을 감소시켜야 하며, non-dipper를 dipper로 변화시켜야 하고, 아침혈압의 상승을 감소시켜야 한다. 또한 높은 T/P ratio와 smoothness index(SI)를 가져야 하며, 이상반응이 적고 내약성이 우수해야 한다. 이에 고혈압 치료제 중 어느 것이 최상의 약제인지 그리고 현재 amlodipine의 위치는 어디인지에 대해 살펴보자.
▶ CCB vs ARB
VALUE 연구는 고혈압 환자를 valsartan-based regimen군과 amlodipine besylate-based regimen군으로 나누어 6년간 약제를 투여한 후 cardiovascular outcome을 측정하였다. Valsartan이 여러 가지 다면적 효과가 있기 때문에 더 좋은 결과를 나타낼 것으로 예상하고 실시한 연구였지만 예상과는 달리 두 군간 cardiovascular outcome에는 차이가 없었다. 그렇다면 valsartan이 혈압강하 이외의 효과(beyond BP lowering effect)를 가지고 있음에도 불구하고 두 군간 cardiovascular outcome에 차이가 없었던 이유는 무엇일까? 그것은 바로 연구기간 내내 valsartan-based regimen군에 비해 amlodipine besylate-based regimen군에서 혈압이 더 낮았기 때문이다. 따라서 valsartan은 혈압이외의 추가적인 효과를 나타내는데 실패했다고 볼 수 있다. 이후 1년간 활동혈압을 측정하는 VALUE substudy가 실시되었는데, 약제 복용 20~24시간 후 수축기 혈압은 amlodipine besylate-based regimen군에 비해 valsartan-based regimen군에서 유의하게 높았다(평균 혈압차 7 mmHg, P=0.030)<그림 2>. 이는 amlodipine이 보다 안정적으로 혈압을 조절할 수 있는 특징을 가지고 있음을 보여 준다. 또한 이 연구에서는 혈압이 10mmHg 상승할 때 심혈관 사망 및 심뇌혈관 질환의 발생에 미치는 위험도를 평가하였는데, 병원혈압보다는 24시간 활동혈압의 위험도가 보다 높으며 통계적으로 유의하여 환자의 예후를 호전시키기 위해서는 24시간 활동혈압, 특히 야간의 수축기 혈압을 효과적으로 조절하는 것이 유용할 수 있음을 시사하고 있다.
T/P ratio는 얼마나 혈압을 안정하게 조절하는가에 대한 지표인데, 2004년 Palatini 등의 연구와 2004년 Eguchi 등의 연구에서는 amlodipine이 valsartan에 비해 T/P ratio가 더 높으며, 아침혈압 상승을 더 많이 감소시키는 것으로 보고되었다.
2007년 Journal of Hypertension에 발표된 연구에서는 병원혈압과 24시간 활동혈압을 모두 비교하였을 때 ARB에 비하여 amlodipine이 치료 전 혈압수치와 혈압강하 정도의 상관계수가 더 높아 보다 강력한 강압효과를 가지고 있는 것으로 나타났다. 2007년 The Journal of International Medical Research에 발표된 연구에서는 약제의 지속효과를 보기 위해 약제를 투여한 후 안정상태에서 2일간 약제투여를 중지한 후 활동혈압 측정을 실시하였다. 그 결과 amlodipine의 경우 losartan에 비해 혈압상승 정도가 통계적으로 유의하게 적었다. 이를 통해 amlodipine의 혈압강하 효과가 losartan에 비해 더 오래 지속된다는 것을 알 수 있다.
2002년 Ishimitsu T의 연구에서는 환자를 amlodipine 투여군과 losartan 투여군으로 나누어 치료하면서 24시간 활동혈압을 측정하였는데, 혈압을 아침혈압, 주간혈압, 저녁혈압, 야간혈압으로 나누어 분석하였다. 연구 결과, amlodipine 투여군에서 losartan 투여군에 비해 아침혈압과 저녁혈압이 더 효율적으로 감소하는 것으로 나타났다.
▶ CCB vs ACEI
일반적으로 T/P ratio와 SI가 높다는 것은 혈압을 안정되게 감소시킬 수 있다는 것을 의미한다. 1999년 Zannada의 연구에서는 amlodipine 투여군과 perindopril 투여군 간에 smooth index(SI)가 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 약제 모두 안정적으로 혈압을 감소시킬 수 있는 것으로 나타났다. 그러나 약제 사용 24시간, 48시간 후 trough effect를 비교했을 때는 amlodipine의 강압 정도가 perindopril 에 비해 더 우수한 것으로 나타났고, 약제 복용을 잊었을 경우에도 강압효과가 지속되는 장점을 가지고 있었다.
2001년 Eguchi K의 연구에서는 amlodipine과 장시간 작용형 ACE 억제제인 temocapril을 비교하였는데, amlodipine이 temocapril에 비해 야간혈압과 아침혈압을 더 효율적으로 낮추는 것으로 나타났다.
▶ CCB vs 베타차단제
ASCOT-ABP substudy에서는 amlodipine-perindopril군이 atenolol-thiazide군에 비해 특히 야간혈압을 유의하게 감소시켰으며 이러한 차이가 양 군간의 임상적인 결과의 차이를 초래하는 원인으로 생각되었다. 따라서 병원혈압보다는 24시간 활동혈압(특히 야간혈압)이 환자의 예후를 예측하는데 보다 유용할 수 있음을 알 수 있다.
▶ Amlodipine vs 다른 CCB
2002년 Journal of Human Hypertension에 Ongtengco가 발표한 연구에서는 12주간 amlodipine과 nifedipine을 사용하고 2일간 drug-free 기간을 가진 후 혈압 상승을 비교하였다. 그 결과, nifedipine 투여군에 비해 amlodipine 투여군의 혈압 상승이 유의하게 적었다. 또한 1998년 발표된 논문에서도 amlodipine과 felodipine ER을 비교하였는데, 활동혈압을 측정하였을 때 주간혈압은 두 군간 비슷하지만 야간혈압은 amlodipine 투여군에서 felodipine ER 투여군에 비해 더 낮은 것으로 나타났다. 또한 8주 후의 혈압목표치 달성률이 amlodipine 투여군은 82%, felodipine ER 투여군은 69%로 나타나 amlodipine의 혈압강하 효과가 더 우월한 것으로 보고되었다.
항고혈압제의 class 효과를 메타분석한 연구에서는 DHP계 CCB가 주간혈압 및 야간혈압을 낮추는데 가장 효과적인 것으로 나타났다.
Chronotherapy를 위해서는 작용시간이 긴 약제를 사용하는 것이 좋다.
Ohasama study는 일본의 한 지역에서 건강한 주민들을 평균 9.2년간 추적관찰하면서 활동혈압 측정을 연구한 것이다. 연구 결과, 야간혈압을 5% 감소시킨 경우 심혈관계 사망 위험이 31% 감소하는 것으로 나타났다. 이를 통해 야간혈압이 매우 중요하며 이를 치료 목표로 해야 함을 알 수 있다. Chronotherapy는 하루 종일의 혈압을 정상에 가깝게 유지시키는 것을 목표로 하여 항고혈압제를 투여하는 방법이다. 여기에는 작용시간이 긴 항고혈압제를 사용하는 방법과 주간/야간으로 나눠서 항고혈압제를 투여하는 방법이 있다. 하지만 후자의 경우 환자의 순응도가 낮아질 수 있으므로 가능한 작용시간이 긴 약제를 사용해서 주간혈압 및 야간혈압을 동시에 조절하는 것이 중요하다.
Amlodipine은 혈압 변동성을 줄이고, 아침혈압 상승을 감소시키는데 효과적이다.
혈압 변동성은 목표장기 손상의 위험인자로 알려져 있으며, 혈압 변동성이 클수록 혈관 재형성, 심혈관 재형성, 심장 재형성이 일어나 목표장기 손상이 발생한다. 2006년 Current Opinion of Cardiology에 발표된 연구에서는 RAAS 차단제나 칼슘차단제를 사용하면 혈압 변동성을 줄일 수 있다고 보고하고 있다.
아침혈압 상승(morning BP surge)은 정의하는 방법에 있어서 전체적인 합의가 아직 없지만, 출혈성 뇌졸중의 발생과 관련성이 높은 것으로 알려져 있다. 하루 중 아침시간 대에 심근경색, 협심증, 심장사, 뇌졸중의 발생이 많은 것으로 알려져 있으므로 아침 시간대의 혈압을 잘 조절할 수 있는 약제를 선택해야 하는 것이 중요하다. 그러므로 아침 시간대의 혈압을 잘 조절하기 위해서는 작용시간이 긴 약제를 사용해야 한다. 1999년 Ishimitsu의 연구에서는 amlodipine이 nitrendipine보다 아침혈압 상승을 더 많이 감소시키며, 2004년 Eguchi의 연구와 2004년 Radauceanu A의 연구에서는 amlodipine이 losartan보다 아침혈압 상승을 더 많이 감소시키는 것으로 보고했다.
결론
야간혈압, 주간혈압, 24시간 활동혈압을 감소시키고, non-dipper를 dipper로 변화시키며, 조조혈압 급상승을 감소시키고, 높은 T/P ratio와 SI를 가지며, 이상반응이 적고 내약성이 우수한 약제가 무엇인지는 앞에서 소개한 데이터를 통해 생각해 볼 수 있으며, amlodipine이 이상적인 약물에 가장 가깝지 않을까 생각된다. Amlodipine은 ARB, ACE 억제제, 베타차단제, 다른 칼슘차단제와 비교하여 혈압강하 효과가 더 강력하고 작용시간이 길기 때문에 야간혈압과 조조혈압 급상승을 감소시키는데 더 이점이 있으며, 2009년 J Med Econ에 발표된 연구에서는 amlodipine이 비용효과적인 면에서도 우수한 것으로 보고되었다.
항고혈압제의 치료 목표는 혈압을 낮추는 것뿐만 아니라 심혈관계 사건 발생을 예방하는 것이다. 이제는 항고혈압 약제로 의사와 환자가 지향하는 목표인 심장혈관질환의 발생 및 사망율을 줄이기 위해선 단순히 외래에서 측정한 혈압수치를 낮추는 것에만 치중하는 것 보단 24시간 활동혈압의 여러 유효한 인자들을 조절하도록 노력해야 한다는 것을 잊지 않았으면 하는 바램이다.
이무용 교수 (동국의대)
고혈압 치료에서 혈압 목표치를 어떻게 잡을 것인가?
ESH 2007 guidelines에서는 혈압이라는 단독요인에 국한하지 않고 위험인자, 동반질환, 무증상 장기손상 등을 포함시켜 고혈압 환자의 전체 위험도를 구하여 구분하고 이를 치료전략의 기준으로 제시하였다. ESH 2007년 guidelines에서는 고위험군/초고위험군을 혈압이 180/110mmHg 이상인 경우, 고립성 수축기 고혈압은 수축기 혈압이 160mmHg 이상이고 이완기 혈압이 70mmHg 이하로 낮은 경우, 당뇨병과 대사증후군이 있는 경우, 심혈관 위험인자가 3개 이상인 경우로 정의를 내리고 있다. 또한 최근에는 심전도상에서 좌심실비대가 있는 경우, 경동맥 내중막 두께가 증가하거나 플라크가 많은 경우, 동맥경직이 증가한 경우, 혈청 크레아티닌이 증가한 경우, GFR 또는 크레아티닌 청소율이 감소한 경우, 미세알부민뇨증이 있는 경우, 심혈관질환 혹은 신질환이 있는 경우도 고위험군/초고위험군에 속하는 것으로 내용이 추가되었다. JNC 7차 guidelines과 ESH 2007 guidelines은 약간의 차이를 보이고 있는데, JNC 7차 guidelines에서는 생활습관의 개선을 굉장히 강조하고 있지만 ESH 2007 guidelines에서는 생활습관의 개선보다도 조기에 혈압강하를 이루기 위하여 조기에 혈압강하제를 투여하는 것을 권장하고 있다. 따라서 ESH 2007 guidelines에서는 중등도 위험군 이상에서는 수개월 동안 기다릴 필요 없이 수주간의 생활습관 개선으로 혈압 조절이 잘 되지 않으면 빨리 혈압강하제를 사용하도록 제시하고 있다.
일반적으로 고혈압을 치료할 때 혈압목표치를 140/90mmHg 미만으로 잡는데, 이것은 임상연구의 데이터를 기본으로 해서 정한 것이다. HOT 연구에서는 혈압이 최소 얼마에 도달했을 때 심혈관 보호(CV protection) 효과가 있는지를 봤는데, 이완기 혈압은 82.6mmHg, 수축기 혈압은 138.8mmHg일 때 가장 효과적인 것으로 나타났다. VALUE 연구에서는 140/90mmHg 미만으로 혈압이 감소한 사람과 그렇지 않은 사람을 비교한 결과, 치명적/비치명적 심장 사건, 치명적/비치명적 뇌졸중, 모든 원인으로 인한 사망, 심부전으로 인한 입원의 발생에 있어서 유의한 차이가 나타났다.
이 데이터를 통해서는 혈압을 140/90mmHg 미만으로 조절해야 한다는 것을 알 수 있다.
그렇다면 당뇨병이나 관동맥질환이 있는 환자들에서는 어떠한가? 이런 환자에서는 당연히 더욱 강력한 혈압조절이 필요하다. HOT 연구에서는 당뇨병 환자를 대상으로 이완기 혈압을 90mmHg 미만에서 80mmHg 미만으로 낮추었을 때 심혈관계 사건 발생의 상대위험도가 55% 감소하는 것으로 나타났다. 하지만 총 환자를 대상으로 한 경우에는 이완기 혈압을 낮추어도 심혈관계 사건의 발생에 있어서 차이가 나지 않는 것으로 나타났다. 따라서 이 연구를 통해 당뇨병 환자와 같은 고위험군 환자에서는 이완기 혈압을 80mmHg 미만으로 낮추어야 한다는 결론에 도달할 수 있다. CAMELOT 연구에서는 관동맥질환이 있는 고위험군 환자를 위약군, amlodipine 투여군, enalapril 투여군으로 무작위 배정한 후 세 군을 비교하였다. 수축기 혈압의 경우 위약군은 128.2mmHg, amlodipine 투여군은 124mmHg로 4mmHg 정도 감소하였고, 이완기 혈압은 위약군이 77mmHg, amlodipine 투여군이 74.8mmHg로 나타났다. 두 군간 혈압 차이는 얼마 나지 않은 것처럼 보이지만 CV outcome이 amlodipine 투여군에서 유의하게 개선되는 것으로 나타났다. 이 연구를 통해서 고위험군에서는 혈압목표치를 130/80mmHg 미만까지 낮춰야 한다는 것을 알 수 있었다.
고혈압의 치료는 혈압뿐만 아니라 가역적인 위험인자(reversible risk factors)인 흡연, 비만을 같이 치료해야 한다. 일반 고혈압 환자에서는 혈압목표치가 140/90mmHg 미만이지만, 당뇨병 환자나 고위험군/초고위험군 환자들에서는 혈압목표치를 130/80mmHg 미만으로 낮출 것을 권고하고 있다. 또한 ESH 2007 guidelines에서는 명백한 심혈관 손상이 발생하기 전에 가능한 빨리 치료하도록 권고하고 있다.
그렇다면 혈압을 어디까지 낮출 것인가?
2007년 Banegas JR가 발표한 연구에 따르면 병원혈압에서는 혈압이 조절되지 않는 것으로 나타난 환자의 30% 정도가 24시간 활동혈압 측정에서는 혈압이 잘 조절되고 있는 것으로 나타났다. 이런 경우 병원혈압측정으로 혈압이 잘 조절되지 않는 것으로 나타났기 때문에 치료 약제를 더 추가하게 될 수 있다. 이 연구는 혈압조절에 대한 잘못된 평가가 여러 개의 약제로 over-treatment하게 되는 원인이 됨을 말해 준다.
ONTARGET 연구에서는 ramipril 투여군, telmisartan 투여군, ramipril과 telmisartan의 병용투여군을 비교하였는데, 수축기 및 이완기 혈압은 병용투여군에서 각각의 단독투여군보다 더 많이 감소하였다. 하지만 복합 심혈관 위험도의 감소에서는 세 군간 차이가 없는 것으로 나타났고, 병용투여군에서는 저혈압 증상, 신기능 장애, 신부전, 사망률이 오히려 더 증가하고 합병증 발생률이 더 증가하는 것으로 나타났다. 이러한 결과가 나타난 이유는 병용투여군의 경우 ramipril과 telmisartan을 fixed combination으로 최대용량까지 올려서 투여해 과도한 혈압강하가 발생했기 때문으로 생각되고 있다. 또한 INVEST 연구도 과도한 혈압강하가 심근경색, 뇌졸중을 오히려 증가시킨다는 결과를 보여준다. 따라서 최근에는 J-curve가 다시 거론되면서 혈압을 120/70mmHg 미만으로는 낮추지 말도록 권고하고 있다. 혈압은 적절하게 낮추는 것이 가장 중요하다.
혈압강하제 투여 후 얼마 후에 볼 것인가?
고혈압 치료를 할 때 혈압강하제를 투여하고 얼마 후에 진료를 할 것인가에 대해 고민을 하게 되는 경우가 있는데, 이는 각 임상연구의 디자인을 보면 쉽게 해결된다. 임상연구들을 보면 환자들을 무작위 배정하고 투약한 후 최소 2주, 한 달 후 추적 진료를 하고 있다. 요즘의 혈압강하제의 대부분은 2~3주를 기다려야 혈압이 떨어지며 투여후 일주일 뒤에 혈압이 너무 빨리 떨어지면 백의 고혈압이 있지 않을까 의심해 봐야 한다. VALUE 연구의 치료 schedule을 보면, 1, 2, 3, 4개월째에 titration하는 것을 볼 수 있으며, amlodipine besylate-based regimen군의 경우 amlodipine 5mg의 초회용량으로 시작한 1개월 후에 amlodipine 10mg으로 증량하고 있는 것을 볼 수 있다<그림 3>.
우리나라의 경우 amlodipine 5mg만 발매되어 있었는데 대부분의 임상연구들을 보면 amlodipine 5mg을 사용해서 조절이 안될 경우 amlodipine 10mg까지 증량함을 볼 수 있다. VALUE 연구에서도 amlodipine 10mg만을 투여한 환자의 비율이 14.5%, amlodipine 10mg과 HCTZ를 병용투여한 환자의 비율은 19.5%로 거의 35%의 환자는 amlodipine 10mg을 사용한 것으로 나타났다.
ACCOMPLISH 연구의 treatment scheduling도 살펴보면, amlodipine 5mg을 사용해서 조절이 안될 경우 amlodipine 10mg까지 증량하였다. Dose titration schedule도 보면 투약 후 1개월째에 titration하고 있음을 볼 수 있어 아무리 짧아도 2주, 1개월 이내의 단위로 추적 관찰하면 될 것으로 생각된다.
심혈관 보호를 위해서는 강력한 혈압 강하가 필요하다.
2002년 Lancet에 발표된 자료에 의하면 수축기/이완기 혈압이 20/10mmHg씩 증가할 때마다 심혈관계 사망위험은 두 배씩 증가하는 것으로 나타났다. 또한 수축기 혈압이 2mmHg 감소할 때 허혈성 질환으로 인한 사망률은 7%, 뇌졸중으로 인한 사망률은 10%까지 감소하는 것으로 나타났다.
혈압을 낮춤으로 인해 CV outcome에 이점이 있다는 것을 알고 있지만, 그냥 혈압만 낮추면 되는지에 대해서는 그렇지 않다는 것이 각종 임상연구에서 보여지고 있으며, 그 중 대표적인 것이 VALUE 연구이다. 전반적인 데이터를 보면 valsartan과 amlodipine이 거의 비슷한 효과를 나타내지만 그 중 특이하게 심근경색에 있어서는 amlodipine이 valsartan에 비해 유의하게 우월한 효과를 나타내었다. 이러한 현상이 생긴 이유가 무엇인지에 대해 분석한 결과, 초기 6개월까지 valsartan 투여군과 amlodipine 투여군의 수축기 혈압의 차이가 3mmHg 정도로 많이 난다는 것을 알 수 있었다. Landmarker 연구인 HOPE 연구에서는 3.4mmHg의 혈압감소가 CV outcome을 유의하게 개선시켰다. 이에 수축기 혈압이 2mmHg, 3mmHg 정도 차이가 난다는 것은 엄청난 차이라고 볼 수 있으며, 6개월 이내의 혈압 차이로 인해 primary endpoint에 차이가 발생한 것으로 생각되고 있다. 6개월 이후에는 혈압의 차이가 없어졌는데 primary endpoint의 차이도 없어졌다. 따라서 초기에 혈압강하가 빨리 이루어지는 것이 중요하며, 이러한 연구 결과를 근거로 guidelines에서는 생활습관 개선으로 수주 이내에 혈압이 조절되지 않으면 가능한 빨리 혈압강하제를 투여하여 혈압을 조절하라고 권고하고 있다. 2007년 J Hypertens에는 이에 대한 또 다른 분석이 나와 있는데, 작용시간이 긴 amlodipine의 장시간 작용으로 인해 아침혈압을 더 낮추어서 이러한 차이가 나타난 것으로 보고하고 있다. 또 다른 논문에서는 VALUE 연구의 반응률을 분석하였는데 첫 1개월에 수축기 혈압이 160mmHg 이상인 환자의 비율이 amlodipine 투여군이 23%, valsartan 투여군이 32.6%로 나왔고 6개월째에는 amlodipine 투여군이 8.3%, valsartan투여군이 13.2%로 amlodipine 투여군에서 약 5% 정도 통계적으로 유의하게 반응률이 좋은 것으로 나타났다.
혈압강하제에 있어서 evidence가 왜 중요한가?
단순히 혈압강하 효과에 대한 evidence가 아니라 장기적으로 이상반응이 없으면서 CV outcome을 효과적으로 호전시킬 수 있다는 것에 대한 evidence가 중요하다. 예를 들어 ACE 억제제는 관동맥질환에서 CCB보다 더 우월한 것으로 보고되었다. 하지만 ALLHAT 연구에서는 뇌졸중 및 복합 심혈관질환 발생에 있어서 amlodipine이 lisinopril보다 더 우월한 효과를 보였다. 그러므로 약제 특이성에 대한 evidence도 같이 분석해서 평가해야 하고 단순히 class effect만 가지고 평가해서는 안된다. 심혈관 보호 효과에 있어서도 atenolol과 amlodipine 중 어느 것을 선택할 것인지를 보면, 전반적인 데이터를 볼 때 amlodipine을 선택하기 쉽다. 왜냐하면 치명적/비치명적 뇌졸중에 대해서는 두 약물간 차이가 없지만 총 심혈관 사건 및 시술의 감소에 있어서는 amlodipine이 더 효과적인 것으로 나타났기 때문이다. 결국은 약제의 선택에 있어서 evidence가 매우 중요하다.
고혈압 치료에서 혈압강하제로 수일에서 수주내에 혈압을 정상화 시켰을 경우, 심혈관 위험을 감소 또는 정상화 된 것이 아니라 risk score를 감소시키는 것이라고 생각해야 한다.
CV outcome은 수일에서 수주 동안에 이뤄지는 것이 아니라 수개월에서 수년 동안에 이뤄지는 것이기 때문에 고혈압 치료의 궁극적인 목표를 CV outcome 개선으로 치료 목표를 설정하고 치료하여야 한다.
결론
고혈압을 치료할 때는 환자에게 가장 알맞은 혈압강하제를 선택하여 적절한 수준으로 혈압을 조절해야 하며, 그러기 위해서는 강력한 evidence를 가진 약제를 사용해야 한다. 또한 혈압강하 이외의 효과를 가지고 있는지, 여러 가지 위험요소까지 교정할 수 있는지에 대해서도 고려해야 하며, 비용대비 효과가 좋은 경제적인 약제를 선택해야 한다. 그리고 항고혈압제의 class에 따라 효과를 판단하기 보다 class 내에서도 intra-class difference가 있다는 것을 인정하고 약제 선택 시 좀 더 심도 있는 고민을 해야 할 것으로 생각된다.
| 고혈압 치료제 특집 |
| 한국화이자제약은 고혈압 치료제인 노바스크(암로디핀 베실레이트) 10mg 제형의 출시를 기념하여 심포지엄을 개최하였다. 이번 심포지엄에서는 24시간 활동혈압 측정의 중요성과 이를 임상에서 어떻게 사용할 수 있을지에 대해 논의되었다. 또한 수많은 대규모의 임상연구를 통해 그 효과 및 안전성이 입증된 노바스크가 24시간 활동혈압을 조절하는데 있어서 최상의 약제임을 다시 한번 공유하는 자리가 되었다. 혈압강하 및 심혈관 보호 효과가 뛰어난 노바스크가 5mg에 이어 10mg 제형이 출시됨으로 인해 국내 고혈압 환자의 치료에 있어서 많은 기여를 할 것으로 예상되는 바이다. 이에 심포지엄 내용을 요약 정리하여 게재한다.<편집자 주> |
고혈압은 병이라고 하기에는 너무나 많은 사람들이 가지고 있는 상황이고 최근 구미 선진국도 마찬가지이지만 우리나라도 고혈압에 대한 관심이 많아져서 고혈압 조절율이 40%에 육박한다는 아주 고무적인 소식도 있었다. 오늘은 선생님들이 평소에 가지고 있던 여러 가지 의문이나 의견들을 스스럼없이 토의할 수 있는 자리가 되었으면 한다. 24시간 활동혈압 측정(24hr-ABPM)이 중요한 의미를 지니며 가정에서의 혈압 측정이 의미가 더 크고 심혈관계 합병증과의 관련성이 높다고 보고되고 있는데 24시간 활동혈압 측정이 어떤 의미를 가지고 있고 실제 환자를 진료하는데 있어서 어떻게 사용할 수 있을지 등에 관한 강의를 듣고 ‘高證實討’ 라는 타이틀에 걸맞는 토의의 장이 이루어지길 하는 바램이다.
| What's the Meaning of 24 Ambulatory BP and its Clinical Availability in Real Practice? |
혈압 측정 방법의 중요성
JNC 7차 가이드라인에서 제시하는 BP criteria에서 혈압은 clinical BP를 말한다. 즉, 병원의 진료실에서 측정한 혈압을 의미한다. 혈압은 측정하는 방법에 따라 병원혈압(office BP 또는 clinical BP), 24시간 활동혈압(24hr-Ambulatory BP monitoring, 24hr ABPM), 가정혈압(home BP)으로 분류할 수 있다. 가이드라인에서 제시하는 고혈압의 진단은 병원혈압을 기준으로 해서 판정하도록 만들어져 있는데, 이는 병원혈압에 대한 역학연구 데이터가 가장 많이 축적되어 있기 때문이다.
병원에서 수은 혈압계를 가지고 혈압을 측정하는 방법은 이미 잘 알려져 있으며, 혈압을 정확하게 측정하기 위한 여러 가지 까다로운 전제 조건들이 있다. 따라서 이러한 조건을 잘 통제를 해야지만 정확하게 혈압을 측정할 수 있다. ‘Terminal digit preference’는 혈압 측정 시 혈압을 잰 사람의 바이어스가 들어간다는 것을 의미한다. 이처럼 혈압 측정 시에는 세심한 주의를 기울여야 하며, 병원에서 측정한 한 번의 혈압만을 가지고 결론을 내리면 성급한 판단이 될 가능성이 높다.
‘왜 혈압이 잴 때마다 다른가’에 대해 많은 환자들이 질문하게 되는데, 혈압은 작은 신체적, 정신적 변화에 따라 많은 변동을 보일 수 있으므로 혈압이 변동하는 것은 지극히 생리적인 현상임을 설명해 주어야 한다. 따라서 평소에 자주 혈압을 측정하여 평균치가 어느 정도인지를 파악해 놓는 것이 중요하다. 혈압을 측정하게 되면 혈압의 정규분포 그래프 상 평균치 근처의 수치가 많이 나오게 된다. 첫 번째 혈압 측정에서 평균치보다 많이 벗어난 수치가 나오면, 두 번째 측정에서는 평균치에 가까운 쪽의 수치가 나올 가능성이 높게 된다. 즉, 평균으로의 회귀현상(Regression to mean)이 나타나게 되는 것이다.
혈압에 영향을 미치는 요인 및 고혈압의 종류
1987년 J Chronic Dis에 발표된 연구에서는 일상생활에서의 다양한 활동들이 혈압에 어떠한 영향을 미치는지에 대해 알아보았는데, 회의 시에 혈압이 가장 많이 상승하고 전화를 하는 경우에도 수축기 혈압이 평균 10mmHg 정도 상승하였으며 수면 중에는 혈압이 오히려 감소하는 것으로 나타나 일상적인 모든 활동들이 혈압에 영향을 미치고 있음을 알 수 있었다. 또 다른 연구에서는 환자가 병원에 입원한 후 간호사가 혈압을 잰 경우보다 의사가 혈압을 잰 경우에 혈압이 더 많이 상승하는 것으로 나타나 심리적인 요인도 혈압에 영향을 미치고 있음을 알 수 있다. <그림 1>은 1992년 J Hypertension에 발표된 것으로 24시간 활동혈압과 병원혈압에 따른 분포도를 나타낸 것인데, <1>은 white coat hypertension (백의 고혈압), <2>는 sustained hypertension (고혈압), <3>은 sustained normotension (정상 혈압), <4>는 masked hypertension (가면 고혈압)에 해당한다. 병원에서 잰 혈압과 평상 시의 혈압은 좋은 상관관계를 가지고 있지만 이렇게 카테고리적으로 분류하여 진단하게 되면 치료 범주를 벗어나는 환자가 생각보다 상당히 많음을 알 수 있다.
백의 고혈압은 원래 고혈압이 아닌데도 불구하고 병원에서 혈압 측정 시 높게 나오기 때문에 고혈압으로 오인되는 경우를 말하며, white coat effect는 기존의 고혈압 여부에 상관없이 병원에서 혈압 측정 시 혈압이 높게 나오는 경우로 특히 고혈압 환자가 실제로는 혈압이 잘 조절되고 있는데도 불구하고 조절이 잘 안 되는 것처럼 보일 때 사용되는 용어이다.
백의 고혈압은 병원에서 혈압을 측정할 때는 140/90mmHg 이상인데, 24시간 활동혈압의 주간 평균혈압은 135/85mmHg 미만인 경우를 말한다. 병원혈압을 통해 고혈압으로 진단된 사람 5명 중 1명은 백의 고혈압인 것으로 보고되었다. 백의 고혈압은 sustained hypertension만큼 예후가 나쁘지 않다는 것이 일반적인 중론이지만, 정상 혈압자보다는 약간 나쁠 수 있다는 일부 연구결과도 있기 때문에 약물치료를 권하지는 않지만 생활습관의 개선과 추적관찰이 필요하다고 여겨지고 있다. 또한 백의 고혈압은 24시간 활동혈압이나 가정혈압을 측정해 봐야 하는 중요한 이유가 된다.
이에 반대되는 개념인 가면 고혈압이 최근 주목받고 있는데, 연구에 따라 약간 다른 데이터를 나타내고 있지만 일반 인구의 약 5% 정도가 이러한 범주에 속하는 것으로 알려져 있다. 백의 고혈압의 비율보다는 적지만 상당히 의미있는 비율을 차지하고 있다고 생각된다. 가면 고혈압 환자는 평상 시 혈압이 높기 때문에 심혈관 위험도가 높다. 병원혈압이 가끔 높게 나오는 사람, 고혈압 조기 발병의 가족력이 있는 사람, 비만인 사람, 맥박이 빠른 사람, 좌심실비대(LVH)가 있는 사람은 24시간 활동혈압, 가정혈압을 측정하여 가면 고혈압인지 아닌지를 진단해 봐야 한다.
가정혈압 측정의 의미, 장단점 및 측정법
가정혈압 측정은 일시적으로 혈압이 상승하는 것을 알아낼 수 있고, 백의 고혈압을 진단할 수 있으며, 평균 혈압치를 내는데 정확성을 더해 줄 수 있다는 장점을 가지고 있다. 또한 예후를 예측하는 것에서도 병원혈압만을 가지고 판단하는 것보다 예측력을 향상시키며, 치료의 적절성과 치료가 잘 되고 있는지를 알아보는데 유용하게 사용될 수 있다. 그러나 이러한 장점은 활동혈압이 다 가지고 있거나 더 우월하다. 그렇다면 활동혈압 측정이 가정혈압측정보다 더 나은 방법인가? 물론 그렇지 않다고 말 할 수 있다. 가정혈압은 활동혈압이 가지지 못한 두 가지의 고유한 이점을 가지고 있다. 혈압을 쉽게 반복적으로 측정할 수 있다는 점과 치료의 adherence를 높인다는 점인데, 환자가 스스로 혈압을 측정하게 함으로써 환자가 보다 적극적으로 치료에 참여하게 하는 효과가 있고, 약물의 효과를 스스로 확인하게 해서 환자가 치료를 충실히 지속하는데 도움을 준다.
가정혈압 측정법에 대해 살펴보면, 우선 검증(validation)된 혈압계를 사용해야 하며, 5분간 안정을 취한 후 앉아서 혈압을 측정한다. 하루 2~3번 측정하는데, 아침과 저녁에 한 번씩 측정해서 최소한 일주일 이상 측정해야 한다. 혈압 측정에 익숙하지 않은 사람의 경우 첫 번째 날의 데이터는 빼고 두 번째 날 데이터부터 사용한다. 일주일에 24회 정도 혈압을 측정하게 되는데 이것의 평균치를 내면 된다. 이것은 스스로 평균 혈압이 어느 정도인지 모를 경우에 대한 프로토콜이고 이 이후에도 경우에 따라서 맞게 이용하면 된다.
가정혈압은 몇 가지 단점을 가지고 있다. 환자가 기록을 해야 하며, 의사가 평균치를 계산해야 해서 번거로우며, 불안장애 환자의 경우 혈압이 높아질 것에 대한 우려로 불안이 높아지는 경우가 있으며, 바이어스가 생기는 문제가 있다.
활동혈압 측정의 의미, 장단점 및 측정법
활동혈압으로부터는 무엇을 얻을 수 있는가? 활동혈압의 장점은 24시간의 혈압 패턴을 볼 수 있으며, 측정 시 바이어스가 없고, 혈압계 대부분이 검증되어 있고, 병원혈압과 가정혈압보다 더 높은 예측력을 가진다는 것이다. 또한 여러 가지 index를 산출할 수 있고, autonomic failure의 진단에 유용하며, 혈압 변동성도 평가할 수 있다. 활동혈압 측정은 백의 고혈압을 진단할 때, 혈압 변동이 너무 심할 때에 유용하게 사용할 수 있다. 활동혈압 지표로는 여러 가지가 있지만, 그 중 가장 중요한 것은 24시간 활동혈압 평균치이다. 왜냐하면 24시간 활동혈압 평균치가 예후와 가장 관련성이 깊고, 데이터도 많이 축적되어 있고 점차 consensus가 이루어지고 있기 때문이다.
2004년 발표된 우리나라 고혈압 지침을 보면, 혈압 측정 방법에 따른 고혈압 기준점이 병원혈압(진료실 혈압)은 140/90mmHg 이상이며, 가정혈압은 135/85mmHg 이상이다. 24시간 활동혈압의 일일 평균혈압은 125/80 mmHg 이상, 주간 평균혈압은 135/85mmHg 이상, 야간 평균혈압은 120/75mmHg 이상인데, 주간 평균혈압이 더 중요한지, 일일 평균혈압이 더 중요한지에 대해서는 논란이 있지만 점차 consensus가 모아지리라 생각된다. 물론 이 수치 자체도 절대적인 것은 아니고 유동적인 측면이 있어 앞으로 나오는 연구 데이터에 따라서 달라질 가능성이 있다.
활동혈압은 24시간 혈압의 패턴을 볼 수 있는 것이 중요한 이점인데, 일반적으로 주간혈압보다 야간혈압이 더 낮은 것이 정상이다. 주간혈압에 비해 야간혈압이 10% 이상 감소하는 경우를 dipper, 10% 미만으로 떨어지는 경우를 non-dipper라고 하며, non-dipper 환자는 목표장기 손상이 더 많고 심혈관계 사건의 위험이 더 높은 것으로 알려져 있다. 야간혈압이 20% 이상 감소하는 경우를 extreme dipper라고 하며, 이 경우에는 허혈성 뇌졸중의 위험이 높은 것으로 생각되고 있다. 또한 주간혈압에 비해 야간혈압이 더 높은 경우를 reverse dipper라고 하는데 이 경우는 좋지 않으며 출혈성 뇌졸중의 위험이 높다. 아침에 기상 후 혈압이 급격히 상승하는 것을 조조혈압 급상승(morning BP surge)이라고 하는데, 이는 심혈관계 사건의 발생과 밀접한 관련성이 있다. 조조혈압 급상승이 발생하는 이유는 아침이 항고혈압제의 효과가 가장 낮은 시점(trough)이기도 하고 교감신경 활성(sympathetic activity)이 급격히 상승되는 시기이기 때문이다. 시중에서 사용되는 ABP monitor은 여러 가지가 있으며, 대부분 검증되어 있어 믿고 사용할 수 있다.
활동혈압 측정의 단점으로는 검사를 실시한 날(test day)이 굉장히 특별한 날(unusual day)이어서 유난히 혈압이 높을 가능성이 있다는 것이다. 하지만 일반적으로 활동혈압 측정의 재현성(reproducibility)은 굉장히 우수한 편이며 신뢰도가 높은 것으로 알려져 있다. 단 diurnal pattern의 재현성은 낮은 편이므로 주의할 필요가 있다. 그리고 커프를 감고 있어야 하므로 불편이 있으며, 숙면을 방해할 수 있다.
활동혈압 측정의 절차 및 주의사항에 대해 살펴보면, 양측 혈압의 차이가 10mmHg 이상 나면 높은 쪽 팔을 선택하고 bladder size가 팔 길이의 2/3, 팔 둘레의 80% 이상을 덮을 수 있어야 한다. 측정 빈도는 너무 자주 측정하면 환자들이 불편해 하므로 주간은 15~30분당 1회, 야간은 30~60분당 1회 측정하도록 하는 것이 좋다. 주, 야간 시간 설정방법으로는 간단하게 8시~22시, 22시~8시로 고정시키거나, 환자의 diary card에 따라 나누거나, 잠자리에 들어 가는 시간과 아침에 잠을 깨는 시간을 뺀 순수한 daytime과 night-time으로 나누는 방법이 있으므로 용도에 맞게 분석방법을 다르게 하는 것이 좋다.
2007년 Hypertension에는 primary care에서 활동혈압 측정을 1만 2천명 정도의 환자를 대상으로 스페인에서 실시된 연구결과가 발표되었다. 병원혈압만 측정했을 때는 76.4%의 환자가 혈압 조절이 잘 안되고 23.6%의 환자만 혈압이 잘 조절되는 것으로 나타났다. 그러나 활동혈압을 측정한 결과, 병원혈압으로 혈압 조절이 안 되는 것으로 나타난 환자의 33.4%가 백의 고혈압이었고, 혈압이 잘 조절되는 것으로 나타난 환자의 5.4%는 가면 고혈압이었다. 결과적으로 활동혈압 측정을 실시함으로 인해 약 40%의 환자들에서 치료 결정을 바꿀 정도로 중요한 정보를 얻게 되었다.
임상사례 소개
활동혈압 측정과 관련하여 몇 가지 임상사례를 소개하고자 한다.
▶사례 1
55세의 여성 환자로 amlodipine 5 mg으로 단독요법을 실시하고 있었다. 가정혈압은 정상인데 병원에서 혈압을 측정하면 높아진다고 호소하여 백의 고혈압인지를 확인하기 위해 활동혈압을 측정하였다. 활동혈압 측정의 결과를 평가할 때는 충분한 횟수의 측정이 이루어졌는지를 확인해야 하며 평균 혈압치를 확인해야 한다. 환자의 경우 24시간 활동혈압의 일일 평균치는 140/90mmHg 이상이었으며, 주간 혈압평균치가 야간 혈압평균치보다 높았으며, dipper 환자였고 병원에서 혈압이 더 상승하여 white coat effect가 약간 있기는 하지만 가정에서의 혈압도 잘 조절되지 않는 것으로 나타났다.
▶사례 2
26세의 남자 환자로 초기 병원혈압이 180/110mmHg이었고, losartan 100mg, HCTH 25 mg, amlodipine 5mg, spironolactone 25mg을 투여하였지만 병원혈압이 160/100mmHg로 여전히 높게 나타나 활동혈압을 측정하게 되었다. 그 결과, 활동혈압 측정에서도 평균혈압은 여전히 높게 나타났고 resistant hypertension으로 진단하게 되었다. Non-dipper 환자였고, white coat effect는 별로 없었으며, 조조혈압 급상승이 조금 있었고 fluctuation이 굉장히 심하였는데 이는 환경적인 요인 때문인 것으로 나타났다.
결론
혈압을 정확하게 측정하는 것은 고혈압 관리에 있어서 매우 중요하다. 24시간 활동혈압 측정과 가정혈압 측정 중 어느 것이 더 우월한가로 볼 것은 아니고 두 가지가 상호보완적이며 굉장히 중요한 역할을 하므로 단순히 병원혈압에만 의존하는 것은 더 이상 권고되지 않을 것으로 생각된다. 앞으로의 고혈압 관리에 있어서 활동혈압 측정과 가정혈압 측정의 역할이 점점 더 증대될 것으로 기대하는 바이다.
| The Best Approach for Controlling 24 Ambulatory BP |
왜 병원혈압을 측정하기보다 활동혈압을 측정해야 하는가?
현재까지 시중에는 9가지 class, 75개의 항고혈압제가 나와 있다. 이와 관련된 연구들 중 위약대조 연구에서는 항고혈압제의 이점이 위약에 비해 있는 것으로 나타났지만 약제간의 비교에선 연구 대상 및 방법에 따라서 다양한 결과를 나타내고 있다. 이러한 임상연구들을 메타-분석한 결과, 혈압이 감소하는 정도에 비례해서 심혈관계 사건의 발생이 감소하는 것으로 나타났다. 이를 통해 고혈압 치료제를 선택할 때는 혈압을 어느 정도로 떨어뜨리는지를 기준으로 해서 선택하도록 권고하게 되었다.
하지만 LIFE 연구에서는 조금 다른 결과가 나타났다. 좌심실비대가 있는 본태성 고혈압 환자를 atenolol 투여군과 losartan 투여군으로 나누어 비교하였는데, 두 군간 혈압 수치에는 차이가 없었지만 일차복합평가지표인 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중의 발생이 losartan 투여군에서 유의하게 낮았다. 그렇다면 혈압 수치에는 차이가 없는데 왜 cardiovascular outcome이 다르게 나타났을까 하는 의문이 생기게 된다. 과연 외래에서 측정한 혈압만을 가지고 이러한 결과를 어떻게 설명할 수 있을 것인가? 혈압은 그 수치가 조금만 떨어져도 cardiovascular outcome에 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 지금까지 백여 년이 넘게 진료실에서 수은 혈압계로 혈압을 측정해서 고혈압을 진단하고 치료하고 위험을 예측하였다. 하지만 그러한 방법에는 여러 가지 문제가 있다. 그래서 보다 진정한 환자의 혈압을 알기 위해선 진료실에서 혈압을 재는 방법보다는 24시간 활동혈압 및 가정혈압을 측정하고, 더 나아가서는 중심동맥의 혈압을 측정하여 이를 혈압강하에 따른 심혈관계 사건의 발생 감소를 설명하는데 이용하고 있다.
HOPE 연구에서는 ramipril 투여군에서 심혈관계 사건의 발생이 감소하는 것으로 보고되었다. Ramipril 투여군에서 병원혈압은 3/2mmHg만 감소하였지만, 심근경색, 뇌졸중, 심혈관계 사망의 발생은 22% 감소하였다. 그 이유에 대해 알아본 결과, ramipril이 24시간 평균활동혈압과 야간혈압를 크게 감소시키고 이로 인해 심장혈관질환의 발생과 사망률을 감소시킨 것으로 설명할 수 있겠다. 따라서 병원혈압만으로 혈압감소 정도를 평가하는 데는 한계점이 있다. 이에 2006년 NEJM에 발표된Pickering TG의 논문에서는 이제는 병원혈압을 측정하기보다 심장혈관 질환의 예측력이 뛰어나고 보다 적은 환자로 혈압강하 효과를 판단할 수 있는 활동혈압을 측정하여 평가할 것을 권고하였다.
24시간 활동혈압을 조절하는데 있어 최상의 약제는 어떤 것인가?
그렇다면 24시간 활동혈압을 조절하는데 있어서 최상의 약제는 어떤 것인가? 최상의 약제는 야간혈압, 주간혈압, 24시간 활동혈압을 감소시켜야 하며, non-dipper를 dipper로 변화시켜야 하고, 아침혈압의 상승을 감소시켜야 한다. 또한 높은 T/P ratio와 smoothness index(SI)를 가져야 하며, 이상반응이 적고 내약성이 우수해야 한다. 이에 고혈압 치료제 중 어느 것이 최상의 약제인지 그리고 현재 amlodipine의 위치는 어디인지에 대해 살펴보자.
▶ CCB vs ARB
VALUE 연구는 고혈압 환자를 valsartan-based regimen군과 amlodipine besylate-based regimen군으로 나누어 6년간 약제를 투여한 후 cardiovascular outcome을 측정하였다. Valsartan이 여러 가지 다면적 효과가 있기 때문에 더 좋은 결과를 나타낼 것으로 예상하고 실시한 연구였지만 예상과는 달리 두 군간 cardiovascular outcome에는 차이가 없었다. 그렇다면 valsartan이 혈압강하 이외의 효과(beyond BP lowering effect)를 가지고 있음에도 불구하고 두 군간 cardiovascular outcome에 차이가 없었던 이유는 무엇일까? 그것은 바로 연구기간 내내 valsartan-based regimen군에 비해 amlodipine besylate-based regimen군에서 혈압이 더 낮았기 때문이다. 따라서 valsartan은 혈압이외의 추가적인 효과를 나타내는데 실패했다고 볼 수 있다. 이후 1년간 활동혈압을 측정하는 VALUE substudy가 실시되었는데, 약제 복용 20~24시간 후 수축기 혈압은 amlodipine besylate-based regimen군에 비해 valsartan-based regimen군에서 유의하게 높았다(평균 혈압차 7 mmHg, P=0.030)<그림 2>. 이는 amlodipine이 보다 안정적으로 혈압을 조절할 수 있는 특징을 가지고 있음을 보여 준다. 또한 이 연구에서는 혈압이 10mmHg 상승할 때 심혈관 사망 및 심뇌혈관 질환의 발생에 미치는 위험도를 평가하였는데, 병원혈압보다는 24시간 활동혈압의 위험도가 보다 높으며 통계적으로 유의하여 환자의 예후를 호전시키기 위해서는 24시간 활동혈압, 특히 야간의 수축기 혈압을 효과적으로 조절하는 것이 유용할 수 있음을 시사하고 있다.
T/P ratio는 얼마나 혈압을 안정하게 조절하는가에 대한 지표인데, 2004년 Palatini 등의 연구와 2004년 Eguchi 등의 연구에서는 amlodipine이 valsartan에 비해 T/P ratio가 더 높으며, 아침혈압 상승을 더 많이 감소시키는 것으로 보고되었다.
2007년 Journal of Hypertension에 발표된 연구에서는 병원혈압과 24시간 활동혈압을 모두 비교하였을 때 ARB에 비하여 amlodipine이 치료 전 혈압수치와 혈압강하 정도의 상관계수가 더 높아 보다 강력한 강압효과를 가지고 있는 것으로 나타났다. 2007년 The Journal of International Medical Research에 발표된 연구에서는 약제의 지속효과를 보기 위해 약제를 투여한 후 안정상태에서 2일간 약제투여를 중지한 후 활동혈압 측정을 실시하였다. 그 결과 amlodipine의 경우 losartan에 비해 혈압상승 정도가 통계적으로 유의하게 적었다. 이를 통해 amlodipine의 혈압강하 효과가 losartan에 비해 더 오래 지속된다는 것을 알 수 있다.
2002년 Ishimitsu T의 연구에서는 환자를 amlodipine 투여군과 losartan 투여군으로 나누어 치료하면서 24시간 활동혈압을 측정하였는데, 혈압을 아침혈압, 주간혈압, 저녁혈압, 야간혈압으로 나누어 분석하였다. 연구 결과, amlodipine 투여군에서 losartan 투여군에 비해 아침혈압과 저녁혈압이 더 효율적으로 감소하는 것으로 나타났다.
▶ CCB vs ACEI
일반적으로 T/P ratio와 SI가 높다는 것은 혈압을 안정되게 감소시킬 수 있다는 것을 의미한다. 1999년 Zannada의 연구에서는 amlodipine 투여군과 perindopril 투여군 간에 smooth index(SI)가 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 약제 모두 안정적으로 혈압을 감소시킬 수 있는 것으로 나타났다. 그러나 약제 사용 24시간, 48시간 후 trough effect를 비교했을 때는 amlodipine의 강압 정도가 perindopril 에 비해 더 우수한 것으로 나타났고, 약제 복용을 잊었을 경우에도 강압효과가 지속되는 장점을 가지고 있었다.
2001년 Eguchi K의 연구에서는 amlodipine과 장시간 작용형 ACE 억제제인 temocapril을 비교하였는데, amlodipine이 temocapril에 비해 야간혈압과 아침혈압을 더 효율적으로 낮추는 것으로 나타났다.
▶ CCB vs 베타차단제
ASCOT-ABP substudy에서는 amlodipine-perindopril군이 atenolol-thiazide군에 비해 특히 야간혈압을 유의하게 감소시켰으며 이러한 차이가 양 군간의 임상적인 결과의 차이를 초래하는 원인으로 생각되었다. 따라서 병원혈압보다는 24시간 활동혈압(특히 야간혈압)이 환자의 예후를 예측하는데 보다 유용할 수 있음을 알 수 있다.
▶ Amlodipine vs 다른 CCB
2002년 Journal of Human Hypertension에 Ongtengco가 발표한 연구에서는 12주간 amlodipine과 nifedipine을 사용하고 2일간 drug-free 기간을 가진 후 혈압 상승을 비교하였다. 그 결과, nifedipine 투여군에 비해 amlodipine 투여군의 혈압 상승이 유의하게 적었다. 또한 1998년 발표된 논문에서도 amlodipine과 felodipine ER을 비교하였는데, 활동혈압을 측정하였을 때 주간혈압은 두 군간 비슷하지만 야간혈압은 amlodipine 투여군에서 felodipine ER 투여군에 비해 더 낮은 것으로 나타났다. 또한 8주 후의 혈압목표치 달성률이 amlodipine 투여군은 82%, felodipine ER 투여군은 69%로 나타나 amlodipine의 혈압강하 효과가 더 우월한 것으로 보고되었다.
항고혈압제의 class 효과를 메타분석한 연구에서는 DHP계 CCB가 주간혈압 및 야간혈압을 낮추는데 가장 효과적인 것으로 나타났다.
Chronotherapy를 위해서는 작용시간이 긴 약제를 사용하는 것이 좋다.
Ohasama study는 일본의 한 지역에서 건강한 주민들을 평균 9.2년간 추적관찰하면서 활동혈압 측정을 연구한 것이다. 연구 결과, 야간혈압을 5% 감소시킨 경우 심혈관계 사망 위험이 31% 감소하는 것으로 나타났다. 이를 통해 야간혈압이 매우 중요하며 이를 치료 목표로 해야 함을 알 수 있다. Chronotherapy는 하루 종일의 혈압을 정상에 가깝게 유지시키는 것을 목표로 하여 항고혈압제를 투여하는 방법이다. 여기에는 작용시간이 긴 항고혈압제를 사용하는 방법과 주간/야간으로 나눠서 항고혈압제를 투여하는 방법이 있다. 하지만 후자의 경우 환자의 순응도가 낮아질 수 있으므로 가능한 작용시간이 긴 약제를 사용해서 주간혈압 및 야간혈압을 동시에 조절하는 것이 중요하다.
Amlodipine은 혈압 변동성을 줄이고, 아침혈압 상승을 감소시키는데 효과적이다.
혈압 변동성은 목표장기 손상의 위험인자로 알려져 있으며, 혈압 변동성이 클수록 혈관 재형성, 심혈관 재형성, 심장 재형성이 일어나 목표장기 손상이 발생한다. 2006년 Current Opinion of Cardiology에 발표된 연구에서는 RAAS 차단제나 칼슘차단제를 사용하면 혈압 변동성을 줄일 수 있다고 보고하고 있다.
아침혈압 상승(morning BP surge)은 정의하는 방법에 있어서 전체적인 합의가 아직 없지만, 출혈성 뇌졸중의 발생과 관련성이 높은 것으로 알려져 있다. 하루 중 아침시간 대에 심근경색, 협심증, 심장사, 뇌졸중의 발생이 많은 것으로 알려져 있으므로 아침 시간대의 혈압을 잘 조절할 수 있는 약제를 선택해야 하는 것이 중요하다. 그러므로 아침 시간대의 혈압을 잘 조절하기 위해서는 작용시간이 긴 약제를 사용해야 한다. 1999년 Ishimitsu의 연구에서는 amlodipine이 nitrendipine보다 아침혈압 상승을 더 많이 감소시키며, 2004년 Eguchi의 연구와 2004년 Radauceanu A의 연구에서는 amlodipine이 losartan보다 아침혈압 상승을 더 많이 감소시키는 것으로 보고했다.
결론
야간혈압, 주간혈압, 24시간 활동혈압을 감소시키고, non-dipper를 dipper로 변화시키며, 조조혈압 급상승을 감소시키고, 높은 T/P ratio와 SI를 가지며, 이상반응이 적고 내약성이 우수한 약제가 무엇인지는 앞에서 소개한 데이터를 통해 생각해 볼 수 있으며, amlodipine이 이상적인 약물에 가장 가깝지 않을까 생각된다. Amlodipine은 ARB, ACE 억제제, 베타차단제, 다른 칼슘차단제와 비교하여 혈압강하 효과가 더 강력하고 작용시간이 길기 때문에 야간혈압과 조조혈압 급상승을 감소시키는데 더 이점이 있으며, 2009년 J Med Econ에 발표된 연구에서는 amlodipine이 비용효과적인 면에서도 우수한 것으로 보고되었다.
항고혈압제의 치료 목표는 혈압을 낮추는 것뿐만 아니라 심혈관계 사건 발생을 예방하는 것이다. 이제는 항고혈압 약제로 의사와 환자가 지향하는 목표인 심장혈관질환의 발생 및 사망율을 줄이기 위해선 단순히 외래에서 측정한 혈압수치를 낮추는 것에만 치중하는 것 보단 24시간 활동혈압의 여러 유효한 인자들을 조절하도록 노력해야 한다는 것을 잊지 않았으면 하는 바램이다.
| Why is it Necessary for the Strong Management of BP? |
고혈압 치료에서 혈압 목표치를 어떻게 잡을 것인가?
ESH 2007 guidelines에서는 혈압이라는 단독요인에 국한하지 않고 위험인자, 동반질환, 무증상 장기손상 등을 포함시켜 고혈압 환자의 전체 위험도를 구하여 구분하고 이를 치료전략의 기준으로 제시하였다. ESH 2007년 guidelines에서는 고위험군/초고위험군을 혈압이 180/110mmHg 이상인 경우, 고립성 수축기 고혈압은 수축기 혈압이 160mmHg 이상이고 이완기 혈압이 70mmHg 이하로 낮은 경우, 당뇨병과 대사증후군이 있는 경우, 심혈관 위험인자가 3개 이상인 경우로 정의를 내리고 있다. 또한 최근에는 심전도상에서 좌심실비대가 있는 경우, 경동맥 내중막 두께가 증가하거나 플라크가 많은 경우, 동맥경직이 증가한 경우, 혈청 크레아티닌이 증가한 경우, GFR 또는 크레아티닌 청소율이 감소한 경우, 미세알부민뇨증이 있는 경우, 심혈관질환 혹은 신질환이 있는 경우도 고위험군/초고위험군에 속하는 것으로 내용이 추가되었다. JNC 7차 guidelines과 ESH 2007 guidelines은 약간의 차이를 보이고 있는데, JNC 7차 guidelines에서는 생활습관의 개선을 굉장히 강조하고 있지만 ESH 2007 guidelines에서는 생활습관의 개선보다도 조기에 혈압강하를 이루기 위하여 조기에 혈압강하제를 투여하는 것을 권장하고 있다. 따라서 ESH 2007 guidelines에서는 중등도 위험군 이상에서는 수개월 동안 기다릴 필요 없이 수주간의 생활습관 개선으로 혈압 조절이 잘 되지 않으면 빨리 혈압강하제를 사용하도록 제시하고 있다.
일반적으로 고혈압을 치료할 때 혈압목표치를 140/90mmHg 미만으로 잡는데, 이것은 임상연구의 데이터를 기본으로 해서 정한 것이다. HOT 연구에서는 혈압이 최소 얼마에 도달했을 때 심혈관 보호(CV protection) 효과가 있는지를 봤는데, 이완기 혈압은 82.6mmHg, 수축기 혈압은 138.8mmHg일 때 가장 효과적인 것으로 나타났다. VALUE 연구에서는 140/90mmHg 미만으로 혈압이 감소한 사람과 그렇지 않은 사람을 비교한 결과, 치명적/비치명적 심장 사건, 치명적/비치명적 뇌졸중, 모든 원인으로 인한 사망, 심부전으로 인한 입원의 발생에 있어서 유의한 차이가 나타났다.
이 데이터를 통해서는 혈압을 140/90mmHg 미만으로 조절해야 한다는 것을 알 수 있다.
그렇다면 당뇨병이나 관동맥질환이 있는 환자들에서는 어떠한가? 이런 환자에서는 당연히 더욱 강력한 혈압조절이 필요하다. HOT 연구에서는 당뇨병 환자를 대상으로 이완기 혈압을 90mmHg 미만에서 80mmHg 미만으로 낮추었을 때 심혈관계 사건 발생의 상대위험도가 55% 감소하는 것으로 나타났다. 하지만 총 환자를 대상으로 한 경우에는 이완기 혈압을 낮추어도 심혈관계 사건의 발생에 있어서 차이가 나지 않는 것으로 나타났다. 따라서 이 연구를 통해 당뇨병 환자와 같은 고위험군 환자에서는 이완기 혈압을 80mmHg 미만으로 낮추어야 한다는 결론에 도달할 수 있다. CAMELOT 연구에서는 관동맥질환이 있는 고위험군 환자를 위약군, amlodipine 투여군, enalapril 투여군으로 무작위 배정한 후 세 군을 비교하였다. 수축기 혈압의 경우 위약군은 128.2mmHg, amlodipine 투여군은 124mmHg로 4mmHg 정도 감소하였고, 이완기 혈압은 위약군이 77mmHg, amlodipine 투여군이 74.8mmHg로 나타났다. 두 군간 혈압 차이는 얼마 나지 않은 것처럼 보이지만 CV outcome이 amlodipine 투여군에서 유의하게 개선되는 것으로 나타났다. 이 연구를 통해서 고위험군에서는 혈압목표치를 130/80mmHg 미만까지 낮춰야 한다는 것을 알 수 있었다.
고혈압의 치료는 혈압뿐만 아니라 가역적인 위험인자(reversible risk factors)인 흡연, 비만을 같이 치료해야 한다. 일반 고혈압 환자에서는 혈압목표치가 140/90mmHg 미만이지만, 당뇨병 환자나 고위험군/초고위험군 환자들에서는 혈압목표치를 130/80mmHg 미만으로 낮출 것을 권고하고 있다. 또한 ESH 2007 guidelines에서는 명백한 심혈관 손상이 발생하기 전에 가능한 빨리 치료하도록 권고하고 있다.
그렇다면 혈압을 어디까지 낮출 것인가?
2007년 Banegas JR가 발표한 연구에 따르면 병원혈압에서는 혈압이 조절되지 않는 것으로 나타난 환자의 30% 정도가 24시간 활동혈압 측정에서는 혈압이 잘 조절되고 있는 것으로 나타났다. 이런 경우 병원혈압측정으로 혈압이 잘 조절되지 않는 것으로 나타났기 때문에 치료 약제를 더 추가하게 될 수 있다. 이 연구는 혈압조절에 대한 잘못된 평가가 여러 개의 약제로 over-treatment하게 되는 원인이 됨을 말해 준다.
ONTARGET 연구에서는 ramipril 투여군, telmisartan 투여군, ramipril과 telmisartan의 병용투여군을 비교하였는데, 수축기 및 이완기 혈압은 병용투여군에서 각각의 단독투여군보다 더 많이 감소하였다. 하지만 복합 심혈관 위험도의 감소에서는 세 군간 차이가 없는 것으로 나타났고, 병용투여군에서는 저혈압 증상, 신기능 장애, 신부전, 사망률이 오히려 더 증가하고 합병증 발생률이 더 증가하는 것으로 나타났다. 이러한 결과가 나타난 이유는 병용투여군의 경우 ramipril과 telmisartan을 fixed combination으로 최대용량까지 올려서 투여해 과도한 혈압강하가 발생했기 때문으로 생각되고 있다. 또한 INVEST 연구도 과도한 혈압강하가 심근경색, 뇌졸중을 오히려 증가시킨다는 결과를 보여준다. 따라서 최근에는 J-curve가 다시 거론되면서 혈압을 120/70mmHg 미만으로는 낮추지 말도록 권고하고 있다. 혈압은 적절하게 낮추는 것이 가장 중요하다.
혈압강하제 투여 후 얼마 후에 볼 것인가?
고혈압 치료를 할 때 혈압강하제를 투여하고 얼마 후에 진료를 할 것인가에 대해 고민을 하게 되는 경우가 있는데, 이는 각 임상연구의 디자인을 보면 쉽게 해결된다. 임상연구들을 보면 환자들을 무작위 배정하고 투약한 후 최소 2주, 한 달 후 추적 진료를 하고 있다. 요즘의 혈압강하제의 대부분은 2~3주를 기다려야 혈압이 떨어지며 투여후 일주일 뒤에 혈압이 너무 빨리 떨어지면 백의 고혈압이 있지 않을까 의심해 봐야 한다. VALUE 연구의 치료 schedule을 보면, 1, 2, 3, 4개월째에 titration하는 것을 볼 수 있으며, amlodipine besylate-based regimen군의 경우 amlodipine 5mg의 초회용량으로 시작한 1개월 후에 amlodipine 10mg으로 증량하고 있는 것을 볼 수 있다<그림 3>.
우리나라의 경우 amlodipine 5mg만 발매되어 있었는데 대부분의 임상연구들을 보면 amlodipine 5mg을 사용해서 조절이 안될 경우 amlodipine 10mg까지 증량함을 볼 수 있다. VALUE 연구에서도 amlodipine 10mg만을 투여한 환자의 비율이 14.5%, amlodipine 10mg과 HCTZ를 병용투여한 환자의 비율은 19.5%로 거의 35%의 환자는 amlodipine 10mg을 사용한 것으로 나타났다.
ACCOMPLISH 연구의 treatment scheduling도 살펴보면, amlodipine 5mg을 사용해서 조절이 안될 경우 amlodipine 10mg까지 증량하였다. Dose titration schedule도 보면 투약 후 1개월째에 titration하고 있음을 볼 수 있어 아무리 짧아도 2주, 1개월 이내의 단위로 추적 관찰하면 될 것으로 생각된다.
심혈관 보호를 위해서는 강력한 혈압 강하가 필요하다.
2002년 Lancet에 발표된 자료에 의하면 수축기/이완기 혈압이 20/10mmHg씩 증가할 때마다 심혈관계 사망위험은 두 배씩 증가하는 것으로 나타났다. 또한 수축기 혈압이 2mmHg 감소할 때 허혈성 질환으로 인한 사망률은 7%, 뇌졸중으로 인한 사망률은 10%까지 감소하는 것으로 나타났다.
혈압을 낮춤으로 인해 CV outcome에 이점이 있다는 것을 알고 있지만, 그냥 혈압만 낮추면 되는지에 대해서는 그렇지 않다는 것이 각종 임상연구에서 보여지고 있으며, 그 중 대표적인 것이 VALUE 연구이다. 전반적인 데이터를 보면 valsartan과 amlodipine이 거의 비슷한 효과를 나타내지만 그 중 특이하게 심근경색에 있어서는 amlodipine이 valsartan에 비해 유의하게 우월한 효과를 나타내었다. 이러한 현상이 생긴 이유가 무엇인지에 대해 분석한 결과, 초기 6개월까지 valsartan 투여군과 amlodipine 투여군의 수축기 혈압의 차이가 3mmHg 정도로 많이 난다는 것을 알 수 있었다. Landmarker 연구인 HOPE 연구에서는 3.4mmHg의 혈압감소가 CV outcome을 유의하게 개선시켰다. 이에 수축기 혈압이 2mmHg, 3mmHg 정도 차이가 난다는 것은 엄청난 차이라고 볼 수 있으며, 6개월 이내의 혈압 차이로 인해 primary endpoint에 차이가 발생한 것으로 생각되고 있다. 6개월 이후에는 혈압의 차이가 없어졌는데 primary endpoint의 차이도 없어졌다. 따라서 초기에 혈압강하가 빨리 이루어지는 것이 중요하며, 이러한 연구 결과를 근거로 guidelines에서는 생활습관 개선으로 수주 이내에 혈압이 조절되지 않으면 가능한 빨리 혈압강하제를 투여하여 혈압을 조절하라고 권고하고 있다. 2007년 J Hypertens에는 이에 대한 또 다른 분석이 나와 있는데, 작용시간이 긴 amlodipine의 장시간 작용으로 인해 아침혈압을 더 낮추어서 이러한 차이가 나타난 것으로 보고하고 있다. 또 다른 논문에서는 VALUE 연구의 반응률을 분석하였는데 첫 1개월에 수축기 혈압이 160mmHg 이상인 환자의 비율이 amlodipine 투여군이 23%, valsartan 투여군이 32.6%로 나왔고 6개월째에는 amlodipine 투여군이 8.3%, valsartan투여군이 13.2%로 amlodipine 투여군에서 약 5% 정도 통계적으로 유의하게 반응률이 좋은 것으로 나타났다.
혈압강하제에 있어서 evidence가 왜 중요한가?
단순히 혈압강하 효과에 대한 evidence가 아니라 장기적으로 이상반응이 없으면서 CV outcome을 효과적으로 호전시킬 수 있다는 것에 대한 evidence가 중요하다. 예를 들어 ACE 억제제는 관동맥질환에서 CCB보다 더 우월한 것으로 보고되었다. 하지만 ALLHAT 연구에서는 뇌졸중 및 복합 심혈관질환 발생에 있어서 amlodipine이 lisinopril보다 더 우월한 효과를 보였다. 그러므로 약제 특이성에 대한 evidence도 같이 분석해서 평가해야 하고 단순히 class effect만 가지고 평가해서는 안된다. 심혈관 보호 효과에 있어서도 atenolol과 amlodipine 중 어느 것을 선택할 것인지를 보면, 전반적인 데이터를 볼 때 amlodipine을 선택하기 쉽다. 왜냐하면 치명적/비치명적 뇌졸중에 대해서는 두 약물간 차이가 없지만 총 심혈관 사건 및 시술의 감소에 있어서는 amlodipine이 더 효과적인 것으로 나타났기 때문이다. 결국은 약제의 선택에 있어서 evidence가 매우 중요하다.
고혈압 치료에서 혈압강하제로 수일에서 수주내에 혈압을 정상화 시켰을 경우, 심혈관 위험을 감소 또는 정상화 된 것이 아니라 risk score를 감소시키는 것이라고 생각해야 한다.
CV outcome은 수일에서 수주 동안에 이뤄지는 것이 아니라 수개월에서 수년 동안에 이뤄지는 것이기 때문에 고혈압 치료의 궁극적인 목표를 CV outcome 개선으로 치료 목표를 설정하고 치료하여야 한다.
결론
고혈압을 치료할 때는 환자에게 가장 알맞은 혈압강하제를 선택하여 적절한 수준으로 혈압을 조절해야 하며, 그러기 위해서는 강력한 evidence를 가진 약제를 사용해야 한다. 또한 혈압강하 이외의 효과를 가지고 있는지, 여러 가지 위험요소까지 교정할 수 있는지에 대해서도 고려해야 하며, 비용대비 효과가 좋은 경제적인 약제를 선택해야 한다. 그리고 항고혈압제의 class에 따라 효과를 판단하기 보다 class 내에서도 intra-class difference가 있다는 것을 인정하고 약제 선택 시 좀 더 심도 있는 고민을 해야 할 것으로 생각된다.
| <질의응답> 좌장 : 세 분의 교수님이 좋은 내용으로 강연을 해주셨다. 실제 개원가에서 환자를 보시면서 궁금했던 내용들을 토의하는 시간을 갖도록 하겠다. Q : 24시간 활동혈압을 측정할 때, 밤에 잠자는 시간에는 커프를 풀어서 그 동안은 측정을 안하면 어떤지? A(성지동 교수) : 밤 동안의 혈압을 측정하고 패턴을 보는 것이 24시간 활동혈압의 중요한 이점 중의 하나이므로 밤에 혈압을 측정하지 않는다면 장점을 하나 잃어버리는 것이 된다. 가급적이면 시행하는 쪽으로 해야 할 것 같다. Q : 가정혈압 측정을 왜 일주일 동안 실시하는지? 2주일 동안 하면 안되는지? A(성지동 교수) : 일주일 동안 해야 한다고 정해진 것은 없다. 하나의 권고사항이다. 대개 일주일 정도의 기간이면 평균치를 반영할 수 있는 정도의 측정횟수를 얻을 수 있지 않겠느냐 보시면 되고, 조금 더 길게 2주 정도 측정하는 것도 전혀 문제가 없다. 환자의 혈압이 심하게 높아 보이면 너무 시간을 지체하지 않는 것이 좋겠고, 경증 고혈압 환자라면 조금 시간을 오래 잡으셔도 지장이 없을 것 같다. 그것은 환자의 상태에 따라서 조금씩 가감하셔도 될 것 같다. Q : 가정혈압을 모니터링할 때 자동혈압계를 사용하는데 손목형, 팔뚝형 간의 장단점이 궁금하다. A(성지동 교수) : 조금 논란이 있지만 개인적으로 손목형보다는 팔뚝형을 권고하는 편이다. 손목형은 높이를 잘 맞추어 사용해야 한다. 심장보다 낮아지면 혈압이 올라가고 심장보다 높아지면 혈압이 낮아진다. 반면에 팔뚝형은 웬만하면 심장 높이에 자동으로 맞춰지기 때문에 높이에 따른 변동성이 조금 적은 것 같다. Q : 조조혈압 급상승을 조절하기 위해서 저녁에 혈압약을 권하는 경우가 있으신지? A(성지동 교수) : 저녁에 혈압약을 복용하는 경우 아침혈압이 조금 더 잘 조절되는 경향이 있는 것 같다. 하루 한 번 복용으로 24시간 내내 혈압이 잘 조절된다면 저녁에 복용해도 상관이 없다. Q : 심전도상 좌심실비대가 있는데 혈압 조절이 잘되면 좌심실비대가 감소되는지? 그리고 혈압 치료 도중에 야간혈압 감소와 조조혈압 급상승 감소 중 어느 것이 더 중요 한지? A(편욱범 교수) : 우선 대부분의 혈압약이 좌심실비대 감소에 효과가 있고 어느 약이 더 낫다라고 하는 것은 보고마다 조금씩 차이가 있는 것 같다. 혈압을 열심히 조절하면 좌심실비대가 감소하는 것으로 보고되었으며, 좌심실비대가 생기지 않도록 하는 것이 더 중요하다. 지금까지는 야간혈압에 대한 데이터가 더 많이 있다. 조조혈압 급상승은 하나의 지표로 대두되어 있고, 어느 것이 더 중요하냐고 하는 문제는 데이터에서 보셨지만 야간혈압이 가장 그래프가 stiff하고 그 다음에 평균혈압, 주간혈압이다. 거기에 조조혈압 급상승은 없다. 같이 넣어서 실시한 연구가 많지 않기 때문에 어떤 것이 더 중요하다고 말할 수는 없고 현재까지의 데이터는 야간혈압이 많고 조조혈압 급상승은 emerging한 파라미터라고 보면 될 것 같다. Q : 혈압약을 복용하기 시작해서 조절이 잘 되면 환자가 약을 끊어 달라고 요청하는 경우가 있는데 어떤 단계에서 복용 중단을 고려해야 하는지? A(이무용 교수) : 저는 개인적으로 계속 복용하라고 권한다. 환자가 합병증을 호소해서 약을 더 이상 쓸 수 없으면 약제를 중단하고, 백의 고혈압 등 진단이 잘못됐을 경우에는 중단이 가능하다. 그러나 고혈압약을 중단할 수 있는 경우는 많지 않다. Q : 간혹 선생님들께서 약을 이틀에 한 번 복용하라고 했다는 말을 듣는데 이론적인 근거가 있는지? A(이무용 교수) : 이론적인 근거는 없다. 현재까지 나온 약 중에 가장 긴 반감기를 가진 것이 amlodipine이다. 반감기가 36시간이고 elimination time이 56시간이다. 반감기를 기준으로 해도 작용시간이 30시간 이상을 지속하지 않는다. Q : 평소 저혈압이 오래 있었던 환자인데 혈압이 고혈압 기준까지는 아니지만 올라갔다면, 예를 들어 90/70mmHg이던 사람이 125/85mmHg로 되면 고혈압으로 생각해야 하는지? A(성지동 교수) : 강의 중에도 이야기가 나왔지만 24시간 혈압을 다수 측정해서 평균치를 내어 보면 평균은 단기에는 재현성이 매우 좋다. 혈압을 잴 때마다 변동은 순식간에 왔다 갔다 할 수 있지만, 다수 측정해서 나오는 혈압치가 금방 바뀌는 일은 없다. 90/70mmHg이던 사람이 125/85mmHg 이면 한, 두 번 측정한 것으로는 얼마든지 수시로 왔다 갔다 할 수 있는 변동이지만 평균치로 따지면 그렇게 변하기는 참 어렵다. 그래서 항상 평균치라는 개념으로 접근을 해야 하며 평균치가 그렇게 변하는 것은 흔하지 않은 일이다. Q : 어지럽고 두통 등 불편한 증상이 있어서 내원한 환자의 처음 혈압이 160mmHg 이상이면 혈압약을 바로 주어야 하는지? A(성지동 교수) : 증상은 혈압 치료를 하느냐, 안하느냐의 고려대상이 안되고 여러 가지 강의에서 나온 이야기지만 한 두번의 혈압 측정을 가지고는 바로 혈압약 복용을 판단 내리기는 어렵다. 물론 목표장기 손상의 증거가 있다든지 다른 정황을 봤을 때 고위험군이라고 생각되면 바로 혈압약을 투여하는 것이 맞겠지만 그렇지 않은 경우라면 그 사람의 평균치가 얼마인지를 정확히 평가한 후에 장기적인 치료를 판단하는 것이 좋다고 생각한다. Q : 임신 중 혈압 목표치와 약제 선택은? A(편욱범 교수) : 임신 중 고혈압은 각 나라마다 가이드라인이 다르다. 캐나다, 일본, 유럽 가이드라인은 처음 시작하는 포인트는 다르며, 보통 160/105mmHg까지 나와 있는 것도 있는데, 최근에는 혈압목표치의 set point가 낮아지는 것이 추세인 것 같다. 약제는 hydralazine과 methyldopa가 가장 좋다고 되어 있는데 약을 구하는 것이 쉽지 않다. 아달라트나 베타차단제를 주로 사용하며, 출산 후 수유할 때는 ACE 억제제가 안전한 것으로 보고되어 있다. Q : 성격이 예민한 여성 환자로 약국에선 혈압이 120/80mmHg인데 병원에선 150/90mmHg으로 나와 혈압약을 복용하기를 원하는데 혈압약을 주어야 하는지? 그리고 용량은 얼마로 주어야 하는지? A(편욱범 교수) : 이 환자는 전형적인 백의 고혈압 환자다. 이런 경우는 생활습관을 개선하면 혈압의 변동성이 있는 것도 조절될 것이라고 생각한다. 물론 백의 고혈압의 진단은 활동혈압을 측정하면 분명히 증명될 것인데, 그럴 때는 약제를 사용하지 않고 추적 관찰만 하는 것이 어떨까 한다. Q : 최근 한 연구에서 ARB가 뇌졸중에 좋다는 결과가 나왔다. 뇌졸중의 예방은 초기의 혈압강하가 중요한 것으로 알려져 있기 때문에 CCB가 ARB보다 우수한 것으로 생각했는데 이런 경우는 어떻게 해석을 해야 하는지? 특히 동양인에서 ARB가 CCB보다 좋은 결과가 있으리라 예상되는데, 일차선택약물로 고려할 수 있는지? A(이무용 교수) : 대한 모든 데이터를 보면 CCB가 ARB, ACE 억제제보다 더 우월한 효과를 나타낸다. 뇌졸중 예방은 일차예방과 이차예방을 구분해야 한다. 일차예방은 기존에 뇌졸중이 없거나 위험요소가 있는 사람에서 뇌졸중의 발생을 막고자 하는 것이다. 그 데이터를 보면 CCB가 ARB나 ACE 억제제보다 더 우월하다. 세가지 약제가 모두 일차예방에 효과가 있다. 최근에 ARB trial로는 몇 가지 있는데, 대표적인 연구로 MOSES trial과 ACCESS trial이 있다. MOSES trial은 eprosartan 연구였고 ACCESS trial은 candesartan 연구였다. ACCESS trial를 보면 primary endpoint가 candesartan을 투여한 군에서 더 우월한 것으로 나와서 이차예방에 효과가 좋다고 이야기 하는데, 데이터를 자세히 보면 그 차이를 준 것은 심장발작이 줄었기 때문이다. Candesartan을 투여한 군이나 대조군이나 모두 뇌졸중에는 전혀 변화가 없었다. 결국은 뇌졸중 예방에는 실패한 데이터인데 primary endpoint를 전체로 잡아봤을 때는 그렇게 나온 것이다. MOSES trial에서는 뇌혈관 사건 발생률에 대해서는 확실히 효과가 좋았다. 뇌혈관 사건 발생률에 대해 자세히 보면 허혈성 뇌졸중과 TIA를 합쳐 놓았다. MOSES trial은 허혈성 뇌졸중+TIA를 primary endpoint로 잡은 결과, TIA는 확실히 차이가 났지만 허혈성 뇌졸중에 대해서는 차이가 나지 않았다. 문제는 TIA가 굉장히 주관적인 것이기 때문에 연구자가 어떻게 결정하느냐, 연구를 어느 지역에서 했는지에 따라서 달라진다. 결론적을 ARB는 이차예방에 성공한 연구가 하나도 없다. Q : 일반적인 공공장소에서 볼 수 있는 자동혈압측정기나 손목, 팔에 감고 측정하는 간이형 혈압측정기는 얼마나 신뢰할 수 있는지? A(성지동 교수) : 기계라고 해서 불신하실 필요는 없다. 현재 기술수준으로 볼 때 충분히 정확하고 임상에서 사용하는 것이 큰 문제는 없지만 모든 공산품이 그렇듯이 불량품은 항상 있고 사용하다 보면 문제가 생기는 경우가 있다. 공공장소에 있는 기계가 어떻게 관리되는지는 알 수 없기 때문에 그 기계가 괜찮은지 단정짓기는 어렵다. 환자분이 소지하신 혈압계가 이상이 있다고 생각되시면 병원에 가지고 오라고 해서 매뉴얼 BP와 비교하면서 확인해 보면 된다. 대개 번갈아 가면서 측정하면 신뢰성이 있는 기계는 10mmHg 안쪽으로 차이가 난다. A(좌장) : 혈압계는 주기적으로 보정을 해 줘야 하는 것으로 알고 있다. Q : 좌우 혈압 측정 시 여러 번 측정해도 차이가 많이 나는 경우, 예를 들어 우측이 150/90mmHg, 좌측이 90/50mmHg이면 어떻게 치료해야 하는지? A(좌장) : 치료는 높은 쪽을 기준으로 한다. 그 차이의 원인을 검사를 통해 밝히는 것이 중요할 것으로 생각된다. Q : KYOTO HEART Study에 대해 질문 드리겠다. VALUE 연구와 너무 차이가 나는 것 같다. A(좌장) : 최근 일본에서 valsartan을 이용한 두 가지 연구가 나왔는데, 바로 JIKEI 연구와 KYOTO HEART Study다. 고혈압 환자는 워낙 event가 적기 때문에 outcome을 잡는 것이 힘들다. KYOTO HEART Study에서는 현재까지 국제적으로 잡아왔던 CV outcome 이외에 추가적인 여러 outcome을 많이 잡았다. 결과에서 CV outcome에 차이가 있고 ARB가 더 좋다고 했는데, ARB를 투여했을 때 효과가 있다는 것이지 CCB보다 우월하다는 데이터는 아니다. 올해 11월에 있을 고혈압 학회에서 뜨거운 논쟁거리가 될 것으로 생각하고 있으며, 그러한 논의를 거쳐서 내용이 파악된 다음에 여러 선생님들과 토의하는 시간이 있을 것으로 생각된다. 좌장 : 늦은 시간까지 경청해 주신 여러 선생님들께 감사 드린다. 오늘 이 자리에서 논의된 내용들이 환자 진료에 있어 도움이 되시길 바라면서 마치겠다. ■ |
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