<기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 29

국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병. 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고, 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주>

홍은경｜한림의대 강남성심병원 내분비내과 교수｜

당뇨병환자의 급격한 증가와 다양한 동반질환들의 유병률 증가는 최근 당뇨병 치료 권고사항에도 많은 변화를 초래하였다. 과거 당뇨병환자의 1차 관리로는 식사와 운동을 포함한 생활습관 개선이 우선시 되었으나, 미국 및 유럽 당뇨병학회 위원회 모임에서는 2006년 처음으로 진단시점부터 적극적인 약제의 병행을 치료 권고 사항에 포함시켰다. 또한 단일 약제의 장기 복용이 치료 목표 유지에 미치는 결과를 확인한 UKPDS 및 ADOPT 연구는 어떠한 당뇨병 치료약제를 선택하여도 치료 시작 후 약 4∼5년이 넘어가는 시점에서는 A1c젾?목표 수치를 상위하게 됨을 보여주었다. 즉 이러한 결과들은 최신 당뇨병 치료 권고사항에서 강조되는 바와 같이 1차 관리에 실패한 환자의 경우 복합제제나 인슐린 치료 등 보다 적극적인 다음 단계로의 빠른 치료 전환의 필요성을 보여준다(Fig 1).
또한 치료약제의 선택에서 함께 고려해야 할 점으로는 혈당강하 효과뿐 아니라 저혈당을 포함한 부작용, 환자의 약물 순응도, 췌장 베타세포 보호 측면과 같은 추가적 이점, 그리고 가격이나 체중 증가 등을 함께 고려하여 각 환자에 가장 적합한 치료를 선택하도록 하고 있다.

본 증례는 10년 이상의 비교적 오랜 당뇨 유병기간을 갖고 경구 약제 치료에 실패한 비만한 제2형 당뇨병환자로 휴마로그믹스 25와 메트포르민 병행 치료로 적절한 혈당 관리가 이루어진 환자 사례이다.

증례 59세 여자 환자로 11년 전 당뇨병과 고혈압을 진단받았고, 그 외 1년 전 하시모토 갑상선염으로 인한 갑상선기능저하증으로 levothyroxine 0.05mg을 하루 한 번 복용하고 있었다. 가족력에서는 언니가 당뇨병이 있었으며, 음주력이나 흡연력은 없었다.
환자는 당뇨병의 조절을 위하여 glimepiride, metformin, voglibose 3제 복용중으로 내원 8개월 전부터 당화혈색소 8.4∼8.5%로 증가하여 식사와 운동 요법을 재교육하는 한편 자가혈당 측정기록을 토대로 경구혈당강하제의 용량을 단계적으로 증량하였다.
하지만 입원 한 달 전 측정한 당화혈색소가 8.9%로 보다 상승한 결과를 보이고 자가혈당측정에서 공복혈당 140~160mg/dL, 아침 식후 혈당 > 250mg/dL 로 높아 인슐린 치료를 위해 입원하게 되었다. 입원시 환자의 체질량지수는 37.4 kg/㎡로 매우 비만하였으며 혈액 검사에서 AST/ALT는 16/11 IU/L로 정상 범위였다. Pitavastatin 2mg을 복용중인 상태로 총콜레스테롤/중성지방/HDL-콜레스테롤/LDL-콜레스테롤은 각각 149/164/41/78 mg/dL이었다. C-peptide는 공복에 4.7ng/mL, 식후 두 시간후에 9.2ng/mL이었다(참고범위: 1.0∼3.5ng/mL). 합병증 검사에서는 경도의 비증식성 망막증이 관찰되었으며, 24시간 소변의 microalbumin은 음성이었고 전류인지역치검사에서 경도의 감각신경병증 소견을 보였다.
이상의 소견에서 환자는 인슐린 치료로의 전환이 필요하지만 인슐린 치료에 따른 비만의 악화를 고려해야 하며, 공복 및 식후 혈당 모두 조절이 가능한 약제를 선택하는 것이 바람직하다는 판단이 되었다. 따라서 일단 하루 한 번 아침 식전 insulin lispro mix 75/25 (Humalog mix 25 KwikPen짋)를 0.2 U/kg인 16 U로 시작하였고 metformin 500 mg을 아침, 저녁 식후 병용 투여하였다. 그 후 공복혈당 148 mg/dL, 아침 식후 2시간 혈당 233mg/dL, 저녁 식전 210mg/dL, 자기 전 혈당 212mg/dL으로 저녁 식후 혈당의 상승이 심하지 않아 아침 식전 insulin lispro mix 75/25를 20U으로 증량하고 저녁에 투여하는 metformin의 용량을 1,000mg으로 증량하였다. 퇴원 전 환자는 insulin lispro mix 75/25 아침 식전 26U, 아침/저녁 식후 metformin을 각각 500/1000mg 투여하는 방법으로 공복 혈당은 124mg/dL, 아침 식후 2시간 혈당은 198mg/dL, 그리고 자기 전 혈당은 184mg/dL정도로 조절되어 외래에서 추적 관찰하기로 한 후 퇴원하였다. 퇴원 후 외래에 내원하였을 때 환자는 공복 혈당 130mg/dL, 아침 식후 혈당 180~200mg/dL 정도로 조절되고 있었으며 저혈당 발생은 없었다. 인슐린 전환 후 환자는 혈당 개선뿐 아니라 그간 고혈압, 고지혈증, 갑상선기능저하증 등의 동반질환과 당뇨병으로 복용해 오던 10개 이상의 약물 복용에 따른 부담감 또한 현저히 줄었다며 만족감을 나타내었다. 추후 환자의 지속적인 생활습관 개선을 강화하여 체중 관리를 유도하고 정기적 검사로 합병증을 최소화 시킬 수 있도록 치료 계획중이다.

고 찰
Insulin lispro mix 75/25(휴마로그믹스 25)는 기존의 human insulin mixture보다 우수한 식후혈당 개선 효과를 보이고, 유사한 혈당 조절 정도에서도 야간 저혈당의 빈도가 적어 효과적이고 안전한 인슐린으로 최근 널리 사용되고 있다. Insulin glargine과의 비교 연구에서도 각각 metformin과 병용 투여한 결과 휴마로그믹스 25군에서 당화혈색소가 7.0% 이하로 조절된 환자의 비율이 더 높았으며 야간 저혈당의 빈도는 유사하였다(Fig 2). 본 증례 환자의 경우 공복뿐 아니라 식후 고혈당의 조절이 함께 필요하다는 점을 고려하여 휴마로그믹스 25로 시작하였으며 매우 비만한 환자로 치료 순응도 증가와 체중증가를 최소화하기 위해 저녁 인슐린의 추가 없이 메트포르민 병용 투여를 선택하였다. 앞에서도 언급하였듯이 당뇨병환자의 치료에서 가장 중요한 점은 조기에 적극적인 혈당 관리와 함께 부작용은 최소화하고 효과는 최대화 할 수 있도록 환자 각자에 맞는 신중한 선택이 필요하다. ■