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고영국 교수 연세의대
2006 ESC 가이드라인은 안정형 협심증을 동반한 고혈압 환자의 증상 완화를 위해 long-acting CCB를 사용하도록 권고하고 있다. 암로디핀은 혈압 조절뿐 아니라 LDL 산화 감소, ECM 합성 감소, 산화질소 생성 증가, oxLDL 응집 감소 등과 같은 다면효과 또한 가지고 있다. 현재까지 상당히 많은 대규모 연구들이 죽상경화증 및 관상동맥질환에 대한 노바스크의 효과를 조사하였다. PREVENT study에서는 암로디핀을 위약과 비교한 결과 36개월 투여 후 주요 심혈관 사건 및 과정에서 31%나 감소한 사실을 발견할 수 있었으며 이는 불안정 협심증으로 인한 입원율 33% 감소, CABG/PCI 43% 감소로 나타난 결과였다(그림 1). 이 외 enalapril과 비교한 CAMELOT study, diltiazem과 비교한 CAPE II trial 등에서도 노바스크의 우수한 효과를 확인할 수 있었다. 결론적으로 노바스크는 고혈압과 협심증을 동반한 환자에게 이득을 줄 수 있는 약물이라 할 수 있다(그 림1).
구자성 교수 을지의대
뇌졸중 질환에서의 혈압 조절은 상당히 중요하다. 혈압을 조절함으로써 관상동맥 심질환 발생율은 약 16% 감소되는 반면 뇌졸중 발생율은 40% 감소되는 것으로 보고되었다(그림 2). PROGRESS 연구는 뇌졸중과 고혈압의 상관성을 밝혔으며 이 결과에 의하면 모든 뇌졸중 환자는 고혈압 치료에 대해 고려해야 한다. 하지만, 70% 이상의 양측성 중증 협착이 있는 환자, 고령의 환자 즉 지속적인 고혈압으로 뇌의 혈역학적 자율조절이 손상된 환자에서는 높은 혈압에서 뇌졸중 예방 효과가 더 우수한 것으로 나타났다. 한편, 콜레스테롤과 혈압 및 뇌졸중 사이의 상관성을 연구한 TNT study에 의하면 혈압이 조절된 경우에만 지질 저하제로 뇌졸중이 유의하게 예방될 수 있었다. 결론적으로, 뇌졸중 환자에서 혈압조절은 상당히 중요하지만, 뇌와 경동맥에 중증의 협착을 가진 환자는 지나치게 혈압을 낮추어서는 안되며 지질저하제의 뇌졸중 예방 효과는 충분한 혈압 조절 하에서만 유익할 수 있음을 염두에 두어야 한다(그림 2).
Panel Discussion
김동수 교수 : 노바스크의 기존 제제인 5㎎은 SBP를 7mmHg 낮춘데 비해 10mg 제제는 두 배 이상인 13.7mmHg 낮추는 효과가 있었으며 DBP는 2.7mmHg 감소시켰던 것에 비해 6.8mmHg 즉, 세 배정도 감소시킴으로써 용량 의존적인 효과를 나타냈다.
이용석 교수 : 혈압조절은 뇌졸중 예방에 중요한 이슈이다. 현재 상당히 많은 혈압약이 있어서 어떤 약물의 혈압조절 효과가 우수할지는 두고봐야 하겠지만 노바스크의 경우 상당히 기대가 된다. 신경과 쪽에서는 뇌졸중 예방과 혈압 조절에 대해 논의하겠다.
김동수 교수 : 보통 허혈성 심질환인 협심증에 대해 β-blocker를 먼저 사용하도록 권고되고 있다. 이 외에 오늘 주제와 관련해서 암로디핀 같은 CCB를 먼저 사용해야 되는 경우가 있으면 이에 대해 말씀해 주시기 바란다.
안영근 교수 : 원래 가이드라인에 의하면 협심증의 경우 증상을 개선시키기 위한 1차 선택제는 β-blocker이다. 고영국 교수 발표 케이스에서 보면 관상동맥질환 중 중증 부위 없이 중등도이면서 경축이 동반되는 경우는 β-blocker를 쓰기 어려우므로 CCB 또는 경우에 따라서 CCB에 nitrate를 병용하는 것이 1차 선택제가 될 수 있다. 또한 기관지 천식이 있는 경우와 같은 특수한 상황에서도 CCB가 상당히 좋은 항협심증 치료 선택이 될 수 있다.
김동수 교수 : 주로 혈관 경련성 협심증(spastic angina) 환자의 경우 CCB를 사용할 수 있다고 말씀하셨는데, 현재 사용되고 있는 CCB 종류가 상당히 많다. 심장에 작용하는 딜티아젬과 혈관에 작용하는 암로디핀 같은 약물이 있는데 이러한 약물에 대한 약리학적 기전 차이나 어떤 경우에 어떤 약물이 좋은지 또는 딜티아젬과 비교하여 말씀해 주시기 바란다.
안영근 교수 : 지금까지 일반적으로 항협심증 치료에 사용되는 CCB는 non-DHP계가 월등하였다. 심장 박동 수도 조절될 수 있고 혈관확장 효과도 있기 때문에 의사들이 이러한 약을 선호하였다. 그런데 동맥경화와 같은 질환을 고려하면 다면효과(pleotropic effect)가 강력할 수 있는 CCB가 좋은 선택이 될 수 있다. 고영국 교수가 딜티아젬과 암로디핀 연구를 보여주셨는데 장시간 작용할 수 있으면서 다양한 다면효과가 있을 수 있는 CCB가 좋은 약물로 선택될 수 있고 최근 일본 study에서 다면효과가 강력한 CCB를 혈관 수축이 심한 환자에게 썼을 때 예후가 좋았다는 보고가 있었다. 따라서 단순히 혈관 이완 효과 또는 심장 박동수를 조절할 수 있는 효과 외에 여러가지 측면을 고려하여야 한다. 한 가지 CCB가 강력한 항협심증 효과를 가지고 있다고 꼬집어 말할 수는 없지만, 여러 측면을 고려해 보면 non-DHP계뿐 아니라 DHP계 CCB도 다면효과가 강력한 약물은 항협심증 치료에 좋은 선택제가 될 수 있다.
김동수 교수 : 안영근 교수가 말씀하신 다면효과에 대해서도 논의되어야 할 것 같고 고영국 교수 강의 중 항죽상경화 효과를 통해 죽상경화증을 회복시키는 효과에 대해서도 논의가 필요하다. 여러가지 임상적 상태의 결과를 개선해 주는 부분에서 혈압저하 효과가 중요하다고 하지만, 암로디핀이나 CCB가 가지는 혈압저하 이상의 효과에 대한 언급도 필요하다.
허승호 교수 : 심장학자들은 혈압이 강력하게 떨어지는 것은 기본으로 생각하므로 이를 넘어서는 효과를 바라게 된다. 고영국 교수 슬라이드 중 PREVENT study나 CAMELOT study 중 NORMALISE study에서 혈압저하가 중요하다는 말이 나오지만 그것만으로는 설명할 수 없는 효과가 나타나는데 이 부분이 항죽상경화 효과를 통해 표현되고 있다. 그 외 실험실, 생체 내에서 CCB 중 특히 암로디핀의 항산화 효과, 세포막 안정화 효과, 산화질소 생성 효과, 분자 점착 능력을 감소시키는 효과에 대한 연구들이 보고되고 있다. 아직은 임상적 적용에 의문이 있으며 대상 환자 수가 적은 한계점이 있지만, 혈압 저하 효과를 넘어서는 다면효과에 대해서는 관심을 가지고 접근해야 할 것이다. 이러한 점에서 다면효과는 CCB의 장점이 될 수 있다. 현재 다면효과에 대해 근거가 있는 CCB 종류가 많지 않으며 또한 대부분의 연구들은 암로디핀으로 이루어져 있으므로 계열 효과라고 단정지을 수는 없다. 향후 많은 임상 연구의 결과가 기다려진다.
김동수 교수 : 결국 고혈압을 동반한 당뇨, 만성 신질환, 협심증, 말초동맥질환 환자에 대하여 강력한 혈압 저하 효과와 혈압 저하 이상의 효과(항죽상경화 효과, 항산화 효과 등)를 종합해서 고려한 후 약물을 선택하면 좋은 임상 결과가 나올 것이다. 다음은 신경학과 쪽에서 논의하겠다.
이용석 교수 : 뇌졸중 예방을 위해 혈압을 조절해야 하는 것은 다 알고 있다. 이 때 혈압을 언제 얼마나 조절하는지가 현실적 문제이다. 뇌졸중이 발생하면 급성, 아급성 단계를 거쳐 만성 단계로 접어들게 되는데 단계별로 혈압을 조절하는 부분에서 차이가 있을 것 같다. 이에 대한 설명을 부탁하며, 가능하다면 혈압을 얼마까지 조절해야 하는지도 설명해 주셨으면 한다.
조용진 교수 : 뇌졸중이 발생한 이후에 혈압 조절은 초급성 단계(1주~2주)와 이후 아급성 단계 및 만성 단계로 나누어서 생각해야 한다. 초급성 단계는 두 요소를 고려해야 한다. 자율적 조절(autoregulation)과 뇌관류압(cerebral perfusion pressure)이다. 자율적 조절은 혈압이 변동되더라도 뇌관류가 일정하게 유지되는 것을 말하며 실제로 뇌졸중이 생긴 이후에는 자율적 조절이 깨지기 때문에 혈압과 뇌관류가 비례하게 되어 혈압이 올라갈수록 증가하고 떨어지면 줄어든다. 또 한가지 고려할 점은 뇌관류압이다. 뇌내 출혈이 있어서 mass effect가 크고 뇌압이 상승하는 경우 똑같은 혈압이라도 뇌내 혈압(ICP)이 높을 때에는 뇌관류압이 떨어지게 된다. 따라서 ICP가 높을 경우 적극적으로 혈압을 감소시키게 되면 뇌관류가 감소하게 된다. 초급성 단계의 혈압 조절 가이드라인에 의하면 허혈성 뇌졸중에서 혈압을 적극적으로 감소시켜야 하는 질환 즉 고혈압성 뇌병증이 있다거나 AMI가 동반되어 있다거나 대동맥 박리가 있는 경우가 아니면 SBP는 200~220mmHg, DBP는120mmHg를 기준으로 하고 이보다 높지 않으면 적극적 치료가 필요 없다고 되어 있다. 예외적으로 혈전용해제를 사용하는 경우 SBP 185mmHg, DBP 110mmHg를 기준으로 좀 더 적극적인 치료를 한다. 이는 혈전용해제와 동반된 뇌내 출혈의 합병증을 줄이기 위한 목적으로 혈압을 좀 더 낮추는 것이다. 뇌내 출혈의 경우에는 SBP 160mmHg, DBP 90mmHg을 기준으로 하는데 ICP를 고려하여 목표 혈압을 조절한다. 초급성 단계 이후 아급성 혹은 만성 단계의 혈압은 제시된 목표가 없다. 일반적으로 JNC 7차 가이드라인을 적용한다. 최근 연구들은 뇌졸중 직후 1~3개월 사이 혈압을 충분히 감소시키는 것이 뇌졸중 재발을 예방할 수 있다고 보고되었다. VALUE study에서 암로디핀과 valsartan을 비교한 경우 그러한 결과를 볼 수 있다. 이것은 허혈성 뇌졸중 이후 재발이 초기 1~2개월 사이에 많이 발생한다는 사실과 일맥상통한다. 따라서 초기에 혈압 조절을 적극적으로 하고 이후에는 JNC 7차 가이드라인에 맞추는 것이 적당하다.
이용석 교수 : 정리하면, 뇌졸중의 초급성 단계에서는 적절하게 혈압을 조절하면 되고 뇌가 안정화되는 1개월 이후부터는 적극적인 치료를 해야 한다. The lower, the better가 뇌졸중 예방면에서는 통한다고 생각한다. 뇌졸중 환자들은 협심증 같은 허혈성 심장질환을 동반하는 경우가 많은데 협심증 환자의 경우 혈압 조절을 어떻게 해야 하는지 궁금하다.
김동수 교수 : 허혈성 심질환이 있는 환자에서는 J-curve 현상이 나타난다. DBP가 너무 떨어지면 관상동맥내 관류가 감소하고 따라서 사망률이 증가하게 된다. 따라서 60mmHg 미만이 되면 좋지 않은 결과를 나타낼 수 있다. 그러한 경우 목표 혈압을 어떻게 정하고 있는지 말씀해 달라.
허승호 교수 : 지금 가이드라인에 나온 130/80mmHg를 기준으로 보고 있다. J-curve 현상도 있고 DBP가 너무 낮으면 문제가 있으므로 가능하면 60mmHg 미만은 되지 않도록 노력한다.
김동수 교수 : 결국은 맥압(PP)이 중요한 지표가 될 수 있는데, PP의 정해진 기준은 없지만 일반적으로 55 이상이면 심혈관에 나쁜 영향을 미친다. 결론적으로 DBP를 지나치게 낮추지 않으려고 노력한다.
이용석 교수 : 현재 혈압조절이 뇌졸중 예방에서 중요한 문제이므로 어떤 약물을 사용할 것인지, 단독요법 또는 병용요법이 좋은지 등에 대한 이슈 및 향후 풀어야 할 문제에 대해 말씀해 주시기 바란다.
김경문 교수 : 최근에 CHIPS trial이나 AXIS study 같이 2차 뇌졸중 예방에 대한 혈압 조절 연구들이 막 시작되었으며 아직은 부족하고 미미하다. 실제로 신경과에 내원하는 사람들은 1차 예방자가 아니라 이미 뇌졸중을 경험한 환자 또는 건강 검진에서 뇌 MR로 허혈성 손상이 나타난 환자가 대부분이다. 연구 방향을 제시하자면, 최근 암로디핀에 대한 메타 분석의 1차 예방효과는 MI보다 뇌졸중에서 더 우수한 것으로 나타나 있지만, 병용했을 때 즉 암로디핀 + ACE-I, 암로디핀 + ARB의 경우 다른 약물과 비교하여 어떤 효과가 있을지, 또 암로디핀 10㎎의 효과가 어떨지 궁금하다. 혈압 저하 효과 외에 다른 다면효과가 있을 것으로 기대된다. 뇌졸중 자체는 이질적인 질환이므로 대혈관 질환, 단일 동맥 질환, 심장 색전 등이 있는데, 이런 환자들에게 동일하게 혈압 가이드라인을 제시하는 것은 넌센스이다. 뇌졸중의 병태생리학이 다르므로 이에 따른 적합한 치료가 이루어져야 한다. ECST 또는 Lancet에서 증후성 경동맥 협착 환자의 치료군 특히 양측성 환자의 혈압을 더 낮추었을 때 문제가 되었다. 이 외에도 뇌내 협착이 심한 환자들이 많은데 이 환자들은 급성 단계에서 혈압을 오히려 증가시켜야 하는 경우도 있다. 이러한 환자에게 혈압을 낮추어야 하는지도 생각해봐야 한다. 따라서 뇌졸중 하위형태에 대한 혈압조절 가이드라인이 필요하다. 또 얼마나 빨리 혈압을 낮추어야 하는지도 중요하다. 암로디핀처럼 장시간 작용하는 CCB를 썼을 때 혈압은 서서히 떨어지고 끊었을 때도 효과가 남아 있다. 환자가 혈압 변동이 있다거나 심장 기능이 떨어지고 증상이 재발하는 경우 난감할 수 있다. 그러한 경우 오히려 혈압을 올려주어야 한다. 관류 영상에서 뇌관류가 상당히 감소한 환자에게 가이드라인에 따라 혈압을 저하시키는 것은 넌센스이다. 모야모야 질병이 그 예이다. 다음으로 소혈관질환 환자의 경우 허혈성 손상이 심하고 나이가 많으며 미세출혈도 많이 보이므로 혈압을 어떻게 조절할지 난감하다. 따라서 이러한 뇌졸중 하위형태에 대하여 2차 예방에 대한 연구가 진행되어야 할 것이다. 고령이며 신질환이나 관상동맥질환 등을 동반하는 환자가 많다. 이들의 혈압저하에 대한 안전성 및 임상 결과에 미치는 영향도 조사되어야 한다. 마지막으로 말씀드리고 싶은 것은 일반적으로 통용될 수 있는 2차 뇌졸중 예방 혈압조절 가이드라인도 제시되어야 하지만 하위형태별 또는 동반질환별 가이드라인 제시 연구가 필요하다는 점이다.
이용석 교수 : 뇌졸중 관점에서 말씀드리면 뇌혈관 손상이 있을 수 있으므로 정상 혈압 환자에도 필요한 경우 항고혈압제 사용을 고려한다. 다면효과가 있는 약물이면 더 좋다. ACE-I, ARB, CCB인 암로디핀 등이 고려된다.
김동수 교수 : 협심증, 특히 미세혈관 협심증의 경우 혈압에 관계없이 또 협착이 없어도 흉통이 있거나 혈류가 느린 환자의 경우 CCB를 사용한다. 내피세포 기능을 개선시키는 효과에 대한 CCB의 근거가 있으므로 좋은 결과를 기대할 수 있다.
이용석 교수 : 오늘 논의를 통해 실제 임상에서 가이드라인을 마련하는데 실마리를 찾을 수 있을 것 같다. ■
신준한 교수 아주의대
2003년 Lancet에 발표된 메타분석(BPLTT)에 의하면 뇌졸중 예방에서는 CCB가 다른 약물에 비해 우수하였으며 총 사망율 및 CV 사망률, CV 사건에 있어서는 유사한 효과를 나타냈다. 2007년 진행된 뇌졸중 및 MI에 대한 ARB와 CCB 비교 메타 분석에서는 암로디핀이 혈압 강하와 다면효과를 통해 우수한 임상결과를 나타냈으며 ARB보다 효과가 더 좋은 것으로 밝혀졌다. ALLAT, ASCOT, CAMELOT, CASE-J, IDNT, PREVENT, VALUE 등의 연구에서 반 이상이 10㎎의 암로니핀을 사용하였고 그 효능과 안전성을 입증하였다(그림 3).
부작용 중 가장 많이 나타난 부종에 있어서 VALUE study 즉 서양인에 비해 일본 환자에서 발생율이 적은 것으로 보고되었다. 결과적으로, 노바스크 10㎎을 사용하는 것은 총 사망률을 낮추며 용량 의존적으로 효과를 기대할 수 있고 안전성도 믿을 만한 것으로 드러났다.
권순억 교수 : 좋은 강의 감사드린다. 플로우에서 질문있으면 말씀하시라.
박창규 교수 : 2003년에 Lancet에서 여러 약제를 메타분석했을 때CCB가 다른 치료약물과 비교하여 총 사망률에 차이가 없었고 심부전은 위약과 비교하여 차이가 없었다. 2009년 이탈리아에서 발표된 연구에서는 CCB 투여로 총 사망률이 4% 줄었고 심부전은 위약에 비해 18% 감소되었다. 5년 동안 5가지 대규모 CCB 임상연구 중 FEVER study를 제외하고 ASCOT, VALUE, CASE-J, CAMELOT study가 암로디핀을 대상으로 하였으므로 암로디핀으로 인해 CCB의 효능이 좋아졌다고 생각할 수 있다. 심부전에 대해서는 CCB 결과가 좋지 않게 나왔는데, 이는 심부전 정의를 입원 등으로 한 것이 아니라 그냥 증상발현으로 생각한 것이었다. 따라서 pedal edema가 서양인에서 많이 생기는데 이를 심부전으로 오인했을 수 있다. CCB가 정말 심부전에 나쁜지는 생각해 보아야 할 문제이다.
권순억교 수(좌장) : 2000년에 비해 2009년에 실시한 메타분석에서 CCB가 우호적인 결과로 바뀐 것은 각 메타분석에 포함된 CCB가 달라서 그런 것인가.
신준한교 수(연자) : 물론 2000년 이후에는 암로디핀을 비교약물로 많이 사용하였다. 그 전에는 니트렌디핀 등이 있었다. 그렇다고 해서 약물 차이 때문이라고 정확히 말하기 어렵다. 그보다는 study 방법이나 등록 환자 차이 때문일 것이다.
홍그루 교수 영남의대
Discussion
김응규 교수 : 고령인 경우 90년대 초 임상에서는 이뇨제, 이후에는 CCB, 최근에는 ARB를 사용하였으며 HYVET study의 경우 80세 이상에서 ARB 병용 또는 병용하지 않은 ACE-I로 뇌졸중 예방과 혈관질환 예방에서 긍정적인 결과가 나타났는데 특별히 CCB를 사용한 이유는 무엇인가?
홍그루 교수 : 고령 환자에 대한 NICE 가이드라인의 근거들을 보면 55세 이상인 경우 동반된 심부전, 관상동맥질환이 없는 고립성 수축기 고혈압(ISH)일 때 CCB를 1차 선택약으로 권고하는 부분이 있다. 따라서 암로디핀을 처방하게 되었다.
나득영 교수 : 고령 환자의 ISP에 대한 영국 NICE 가이드라인에서는 55세 이상인 경우 thiazide 이뇨제와 CCB를 1차 약물로 사용하게 되어 있다. Thiazide 이뇨제는 이미 고령 수축기 고혈압에 대해 효과가 입증되어 있다. 하지만, ISH의 기전은 동맥혈관의 경직성 증가로 설명되고 있다. 따라서 동맥혈관의 경직성을 감소시켜 혈관을 이완시킬 수 있는 CCB의 역할을 기대할 수 있으므로 실제 진료에서는 thiazide 이뇨제보다 CCB를 선호하는 입장이다.
권순억 교수 : DBP에는 thiazide 이뇨제와 CCB 중 어느 것이 더 영향을 주는가? 관상동맥질환이 있으며 DBP가 너무 낮아지는 것에 대해 우려가 생길 수 있는데 CCB를 투여하는 경우 DBP가 더 떨어지지 않는가?
홍그루 교수 : 이전에는 thiazide 이뇨제로 충분한 강압효과를 얻었지만 지금은 고령 환자가 많아진 상황이며 3세대 CCB는 혈압 변동을 심하게 시키지 않으면서 일정한 혈압 조절 효과를 나타내고 DBP를 지나치게 감소시키지 않는다. 관상동맥질환 환자에서 CCB 치료로 DBP가 60mmHg 이하로 감소된 경우는 거의 발생하지 않는다.
박창규 교수 : ISH 환자에서 CCB, thiazide 이뇨제, ARB 모두 처방할 수 있는데 CCB와 이뇨제를 비교했을 때 CCB에서 치매가 훨씬 덜 발생하였다는 임상 결과가 있었고 또한 고령에서 이뇨제를 사용하면 기립성 저혈압이 생길 확률이 많다. 고령이면서 ISH가 있는 환자들은 관상동맥질환을 동반하고 있는 경우가 많은데 이뇨제는 관상동맥질환에 효과가 좋지 않은 반면 CCB는 효과가 좋다. 따라서 CCB를 사용하는 것이 바람직하다. 이런 환자에게 아스피린 사용하는 문제는 어떻게 생각하는가.
나득영 교수 : 1차 예방에 있어서 아스피린의 역할에 많은 논란이 있다. 10년 위험도를 따져서 20% 이상인 경우 남자에서는 아스피린을 사용하여 MI를 줄이고 여자에서는 뇌졸중을 줄일 수 있다. 간과해서 안될 문제는 아스피린 사용에 따른 위장관 출혈이 상당히 많다는 점이다. 특히 혈압조절이 잘 안되는 환자의 아스피린 사용은 ISH 발생 시 치명적인 결과를 나타낼 수 있으므로 신중해야 한다. 환자의 위장관 증상을 잘 확인한 다음 필요한 경우 사용해야 한다.
권순억 교수 : 동의한다. 우리나라처럼 ISH 발생이 많은 나라에서 서양 데이터만을 근거로 1차 예방을 위해 무조건 아스피린을 사용하는 것은 바람직하지 않다.
Case 2
Discussion
차재관 교수 : 무증후성 죽상경화증에 꼭 CCB를 사용해야 하는지 궁금하다.
홍그루 교수 : IMT 진행을 억제하는 것이 관상동맥 사건 발생을 감소시킬 수 있는가에 대한 논쟁은 많다. 하지만, 최근 CRP, IMT 두께 또는 경동맥 플라크 자체가 심혈관 사건과 관련 있다는 보고가 많이 나오고 있다. 다른 약물 즉 ACE-I나 ARB보다 CCB가 IMT 진행을 억제하는 효과를 가진 것으로 보고되고 있다. 따라서 근거가 있는 약물로 선택하였다.
차재관 교수 : PREVENT study를 보시고 말씀하시는 것 같은데 PREVENT study의 1차 가설은 관상동맥 혈관조영상의 지름 변화이고 2차 가설은 경동맥 IMT 변화였다. 1차 가설 결과는 차이가 없었고 경동맥 IMT는 차이가 발생하였으나, 임상 사건에서는 불안정 협심증 발생이 적었다. 혈관조영상 결과와 임상 사건이 차이가 나는데, 이 부분에 논쟁이 있을 수 있다. 어떻게 생각하시는가?
나득영 교수 : PREVENT study에서 관상동맥 혈관조영상을 살펴본 결과 기본적으로 심하지 않은 환자들이었다. 30% 정도 국소적으로 좁아져 있는 환자들이었다. 죽상경화 진행 자체가 내강 안으로만 자라는 것이 아니라 보상성 때문에 positive remodeling을 하게 된다. 따라서 관상동맥 혈관조영상 검사에 민감성이 떨어지는 면이 있으며 positive remodeling 때문에 알 수 없는 부분도 있다. 혈압 조절을 엄격하게 함으로써 불안정형 협심증과 PCI를 줄일 수 있었는데 이것은 우리가 알지 못하는 불안정 플라크를 예방하는 효과에 의한 것으로 추측할 수 있다. 엄격한 혈압 조절 즉 CCB가 그런 역할을 했을 것이다.
김응규 교수 : IMT 회복에 대한 얘기가 나왔는데 무증후성 환자에서 IMT를 체크하고 1년 후 추적 조사 시 IMT가 증가했을 때 임상적으로 크게 중요하다고 생각하지 않는다. IMT가 회복되었을 때 어떤 영향이 있는가를 생각해야 한다. ENHANCE study에서는 IMT 결과가 부정적이었다. CCB보다는 스타틴이 플라크 안정화 또는 회복에 더 효과적이라고 생각하였는데 결과는 부정적이었다. 따라서 IMT 증가 및 감소가 임상적 치료에 미치는 영향면에서 믿을만한 자료는 아니라고 생각한다.
김영조 교수 : 임상 연구에 대해서만 생각하는데 실제로 혈압저하제는 2가지로 분류할 수 있다. 부피를 조절하는 이뇨제와 CCB가 있고 자율신경계를 조절하는 β-blocker와 RAS inhibitor가 있다. 항죽상경화 효과는 RAS 억제제가 가장 좋다. 혈압을 조절할 때 실제로 임상연구들보다는 부피, 염분 민감성 유무, low rennin과 high rennin 등의 여러 인자들을 고려한다. 따라서 고령 환자에게 이뇨제와 CCB를 권고하는 이유는 고령 환자들은 부피가 크고 염분 민감성이기 때문이다.
박창규 교수 : 항산화 효과를 가진 CCB가 IMT를 줄인다는 연구는 대규모로 많이 이루어졌으며 이를 근거로 경동맥 죽종이 있는 경우 CCB를 사용하도록 가이드라인에서 권고되고 있다. IMT 감소로 좋아진 대규모 연구는 없지만 IMT 증가로 인한 심혈관 사건에 대해서는 많이 보고되었으므로 IMT를 줄이는 노력이 필요하다고 생각된다.
Case 3
Discussion
정명아 과장 : 이 케이스에 의문점이 많다. 혈압이 150/100 mmHg이면 약간 높긴 하지만 결과적으로 너무 낮춘 것 같다. 일반적으로 CKD 1단계에서 4단계까지는 목표 혈압을 일반 고혈압처럼 130/80mmHg로 잡지만 투석환자들은 달라지는데 이들에 대한 장기 추적 데이터들은 거의 없다. 목표 혈압에 대한 가이드라인은 없지만, 130~150mmHg 사이로 유지하면 된다. 단기 연구에서 혈압을 너무 낮추면 오히려 사망률이 높아지는 J curve 형태를 나타냈기 때문에 혈압을 너무 낮추지 말자고 생각하게 되었다. 또한 투석 후 혈압이 다소 떨어지므로 목표를 130~150mmHg로 잡는다. 지금 케이스는 너무 낮은 혈압이다. 신장내과와 순환기의 혈압에 대한 개념이 다르기 때문인 것으로 추측되며 130mmHg로 맞추는 것이 나을 것 같다. 처방 전환 시 이뇨제를 사용하고 CCB 용량을 증가시켰는데 일반적으로 환자의 혈압이 증가하면 부피 면에서 생각하게 되고 부피가 너무 과부하되어 있으며 목표 체중을 낮추어서 조절한다. 이 때 적절하게 조절되지 않으면 그 다음으로 혈압약을 조정한다. 이뇨제를 사용한 것은 잘 했다고 볼 수 있으나(CKD 환자뿐 아니라 투석환자에서 이뇨제를 일반적으로 사용한다.) 노바스크로 바꾼 이유는 무엇인가?
홍그루 교수 : 당뇨 환자에 대해서는 ‘lower is better’을 기준으로 생각하고 적극적으로 혈압을 조절하는데, 그 결과 혈압이 너무 감소된 것 같다. 노바스크로 바꾼 이유는 2008년 nephrology 저널에서 ESRD이면서 투석하는 환자에 대해 암로디핀과 위약을 투여하고 사망률과 심혈관 사건을 비교한 결과 1차 평가지표인 심혈관 사망에 대해서는 큰 차이가 없었지만, 심혈관 결과는 47% 감소되는 효과가 있었다. 이를 근거로 처방을 바꾸었다.
권순억 교수 : 사실 투석환자들은 뇌출혈 발생 위험이 높아서 혈압을 엄격히 관리하고 싶다. 투석을 하는 날과 하지 않는 날에 따라 약물 용량을 변화시키는가?
정명아 과장 : 혈압약 중에서 투석을 통해 제거되는 약물들이 있다. ACE-I도 약간 그러한 특징을 가지고 β-blocker도 그렇다. 투석할 때와 하지 않을 때의 혈압 비교를 위해서는 24시간 또는 48시간까지 모니터링 해야 하는데 48시간까지는 불가능하다. 따라서 평상시 혈압이 중요하며 이를 맞추는 것은 어려운 문제이다. 투석으로 차이가 나는 환자는 약물 복용 시간을 변화시킴으로써 평상시 혈압을 유지하려고 노력한다.
박창규 교수 : 혼동할까봐 말씀드리는데 투석 환자의 경우에만 목표 혈압이 130~150mmHg이며 일반적인 CKD 환자의 혈압 범위는 130/80mmHg이다.
Case 4
한문구 교수 서울의대
Discussion
강승호 부장 : 내과의사로 궁금한 점이 있다. 뇌내 협착이 있으면 혈압을 낮추어야 재발을 막아주고, 또 양측성 모세혈관 협착이 없으면 혈압을 낮추어야 뇌졸중 위험을 낮춘다고 알고 있다. 뇌졸중의 경우 자율 조절이 나빠지면 혈압에 좌우되고 혈압이 떨어지면 경색부위가 커진다. 이 환자가 만성 단계로 가게 되었을 때 혈압을 계속 높게 유지해 주어야 하는지 또 그런 경우 다른 쪽 혈관의 뇌졸중 위험이 증가할 수 있지 않을까 궁금하고 스텐트 삽입을 하고나서 혈압을 조절하는 것도 하나의 방법이 될 수 있지 않을까 생각한다.
차재관 교수 : 첫 번째, 혈압을 140mmHg 이하로 낮추었을 때 70% 이상의 환자에서 오히려 나쁜 결과를 나타냈다는 보고가 2003년 Lancet에서 발표되었다. 2007년 circulation에서 뇌내 죽상경화증이 있었던 환자를 대상으로 한 WASID study를 보면 혈압을 낮춘 환자의 재발이 낮다는 상충되는 결과가 있었다. 2007년 임상의 경우도 70% 환자에서 혈압을 낮춘다고 해서 경색 부위의 영역을 줄이지 못했는데 다른 심혈관 사건은 줄일 수 있었다. 중증 협착이 있을 때 혈압을 일상적으로 낮추는 것은 문제가 되지만 그냥 놔두게 되었을 때는 다른 부위 즉 MI 등의 위험이 있다. 따라서 혈압을 낮추는 것이 원칙이지만 환자 상황에 따라 조절해야 한다. 두 번째, 스텐트를 했을 때 스텐트 후에는 혈압을 낮추어야 하는데 이는 과재관류 증후군(hyperreperfusion syndrome) 위험이 있기 때문이다.
나정호 교수 : 이 환자는 사실 혈압관리로 관류를 좋게 하기는 힘들다. 이미 좌측 동맥이 막혀 있으므로 동맥내막절제술이나 스텐트를 하기도 힘들며 굳이 한다면 ECIC bypass와 같은 재혈관화 수술을 고려할 수 있다. 앞으로 심장학 선생님들과 얘기하고 싶은 내용은, 협착이 있거나 혈역학이 떨어진 환자에게 뇌줄중 신경과 전문가들은 hypervolumic 치료를 한다. 그런데 심부전 또는 울혈성 심부전이 있으면 폐부종을 조장하는 경우가 많아서 hypervolumic 치료를 못하게 되고 따라서 뇌관류를 조절할 수 없는 어려운 상황이 된다. 다음에는 이러한 주제로 논의해봤으면 좋겠다.
박창규 교수 : 제 환자의 경우 고혈압을 가진 50세 남자인데 우측 뇌내 총폐색이 있었으며 뇌졸중은 없었다. 이런 환자는 혈압을 얼마로 조절해야 하며 경동맥 협착 검사를 해야 하는 환자는 어떻게 선별해야 하는지 궁금하다.
구자성 교수 : 답이 없다. 차재관 교수님이 말씀하신 WASID study는 뇌내 협착 환자를 대상로 하였으며 혈압 조절과 결과의 관계에서 총 뇌졸중은 혈압 조절(140mmHg)을 잘한 사람에게서 좋았고 동측성 뇌졸중 재발은 최소한 나쁘지는 않았다. 하지만 뇌내 협착과 근위부 협착은 완전히 다르다. MCA 협착은 측부혈관이 발달할 수 있으므로 혈압 조절에 대한 혈역학 보상영향을 덜 받을 수 있는데 근위부 협착은 혈압 감소에 대한 손상을 받기 쉽다. 따라서 뇌내 협착 결과를 근위부 협착에 적용하는 것은 조심해야 한다. 목표 혈압에 대해서는 답이 없다. 개인적으로 SBP 140~150mmHg으로 맞추기 위해 노력하고 있다. 혈압이 정상일 때 문제없이 지내다가 혈역학적 뇌졸중이 발생한 경우 이를 촉진시킨 요인이 무엇인지 밝히는 것이 중요하다. 또한 이러한 환자에서 혈역학적 뇌졸중이라고 단언하는 것도 어렵다. 원래 원위부 색전인데 wash out이 안되어서 발생했을 수도 있다. 이런 여러가지 요인을 생각해서 치료 계획을 세워야 한다.
이용석 교수 : 120/80mmHg로 조절하는 것을 권장하고 싶다. 모든 폐색이 치명적인 것은 아니므로 다른 장기도 생각해서 혈압을 조절해야 한다. 급성기이며 위험할 때는 혈압을 높게 유지해야 하고 장기적으로는 현재 가이드라인대로 따르는 것이 좋다. 장기적으로 모니터링 하면서 갑자기 혈압이 떨어지는 경우를 조심하면서 관리해야 한다.
박창규 교수 : 검사를 해야 하는 경우는 어떻게 선별해야 하는지?
이용석 교수 : 증상이 있었던 환자는 강력히 권고하며 2가지 이상 위험인자가 있으면서 65세 이상인 경우에도 스크린을 권고한다. 개별적인 위험을 평가하는 도구를 사용해 평가해야 한다.
차재관 교수 : 뇌내 출혈과 뇌외 출혈은 관류 손상 및 혈역학적 면에서 유사하며 오히려 뇌외 출혈에서 관류 손상이 유의하게 심할 수 있다. WASID study에 의하면 혈압이 낮을수록 뇌졸중 발생은 감소하였다. 따라서 철저한 혈압 관리가 중요한데, 상황을 고려해야 한다.
조용진 교수 : 스크린에 대해 말씀드리면 증후성 경동맥 협착에 대해서는 완벽히 스크리닝할 필요가 있는 것으로 되어 있으며 무증후성인 경우는 확인이 되어도 치료가 바뀌지는 않는다. 그런 경우 중재를 하거나 절제술을 하기가 조심스럽다. 따라서 미국 가이드라인에 따르면 무증후성인 경우는 스크린을 하지않는 것이 원칙이다.
권순억 교수 : 열띤 논의에 대해 감사드린다. 오늘 논의 했던 내용들이 진료하는데 도움이 되길 바라면서 마치도록 하겠다. ■
| 지상연수강좌 |
| 노바스크는 20년 가까이 안전성과 효능에 대해 인정 받아온 항고혈압 약물이다. 최근 노바스크 10㎎이 새롭게 발매되었으며 이에 암로디핀의 혈압 조절 및 죽상경화증과 뇌졸중 예방에 대한 효과를 고찰하고자 하였다. 국내 심장내과 전문의들과 신경과 전문의들의 적극적인 참여로 이루어진 강연과 토론 내용을 아래와 같이 정리하였다.<편집자 주> |
| Session Ⅰ 좌장   김영조 교수 영남의대 나정호 교수 인하의대 |
| Therapeutic Approach for Angina Patients with Hypertension |
2006 ESC 가이드라인은 안정형 협심증을 동반한 고혈압 환자의 증상 완화를 위해 long-acting CCB를 사용하도록 권고하고 있다. 암로디핀은 혈압 조절뿐 아니라 LDL 산화 감소, ECM 합성 감소, 산화질소 생성 증가, oxLDL 응집 감소 등과 같은 다면효과 또한 가지고 있다. 현재까지 상당히 많은 대규모 연구들이 죽상경화증 및 관상동맥질환에 대한 노바스크의 효과를 조사하였다. PREVENT study에서는 암로디핀을 위약과 비교한 결과 36개월 투여 후 주요 심혈관 사건 및 과정에서 31%나 감소한 사실을 발견할 수 있었으며 이는 불안정 협심증으로 인한 입원율 33% 감소, CABG/PCI 43% 감소로 나타난 결과였다(그림 1). 이 외 enalapril과 비교한 CAMELOT study, diltiazem과 비교한 CAPE II trial 등에서도 노바스크의 우수한 효과를 확인할 수 있었다. 결론적으로 노바스크는 고혈압과 협심증을 동반한 환자에게 이득을 줄 수 있는 약물이라 할 수 있다(그 림1).
| Management of Stroke Patients with Hypertension |
뇌졸중 질환에서의 혈압 조절은 상당히 중요하다. 혈압을 조절함으로써 관상동맥 심질환 발생율은 약 16% 감소되는 반면 뇌졸중 발생율은 40% 감소되는 것으로 보고되었다(그림 2). PROGRESS 연구는 뇌졸중과 고혈압의 상관성을 밝혔으며 이 결과에 의하면 모든 뇌졸중 환자는 고혈압 치료에 대해 고려해야 한다. 하지만, 70% 이상의 양측성 중증 협착이 있는 환자, 고령의 환자 즉 지속적인 고혈압으로 뇌의 혈역학적 자율조절이 손상된 환자에서는 높은 혈압에서 뇌졸중 예방 효과가 더 우수한 것으로 나타났다. 한편, 콜레스테롤과 혈압 및 뇌졸중 사이의 상관성을 연구한 TNT study에 의하면 혈압이 조절된 경우에만 지질 저하제로 뇌졸중이 유의하게 예방될 수 있었다. 결론적으로, 뇌졸중 환자에서 혈압조절은 상당히 중요하지만, 뇌와 경동맥에 중증의 협착을 가진 환자는 지나치게 혈압을 낮추어서는 안되며 지질저하제의 뇌졸중 예방 효과는 충분한 혈압 조절 하에서만 유익할 수 있음을 염두에 두어야 한다(그림 2).
Panel Discussion
좌장  김동수 교수 인제의대 이용석 교수 서울의대 패널     김경문 교수 성균관의대 안영근 교수 전남의대 조용진 교수 인제의대 허승호 교수 계명의대 |
김동수 교수 : 노바스크의 기존 제제인 5㎎은 SBP를 7mmHg 낮춘데 비해 10mg 제제는 두 배 이상인 13.7mmHg 낮추는 효과가 있었으며 DBP는 2.7mmHg 감소시켰던 것에 비해 6.8mmHg 즉, 세 배정도 감소시킴으로써 용량 의존적인 효과를 나타냈다.
이용석 교수 : 혈압조절은 뇌졸중 예방에 중요한 이슈이다. 현재 상당히 많은 혈압약이 있어서 어떤 약물의 혈압조절 효과가 우수할지는 두고봐야 하겠지만 노바스크의 경우 상당히 기대가 된다. 신경과 쪽에서는 뇌졸중 예방과 혈압 조절에 대해 논의하겠다.
김동수 교수 : 보통 허혈성 심질환인 협심증에 대해 β-blocker를 먼저 사용하도록 권고되고 있다. 이 외에 오늘 주제와 관련해서 암로디핀 같은 CCB를 먼저 사용해야 되는 경우가 있으면 이에 대해 말씀해 주시기 바란다.
안영근 교수 : 원래 가이드라인에 의하면 협심증의 경우 증상을 개선시키기 위한 1차 선택제는 β-blocker이다. 고영국 교수 발표 케이스에서 보면 관상동맥질환 중 중증 부위 없이 중등도이면서 경축이 동반되는 경우는 β-blocker를 쓰기 어려우므로 CCB 또는 경우에 따라서 CCB에 nitrate를 병용하는 것이 1차 선택제가 될 수 있다. 또한 기관지 천식이 있는 경우와 같은 특수한 상황에서도 CCB가 상당히 좋은 항협심증 치료 선택이 될 수 있다.
김동수 교수 : 주로 혈관 경련성 협심증(spastic angina) 환자의 경우 CCB를 사용할 수 있다고 말씀하셨는데, 현재 사용되고 있는 CCB 종류가 상당히 많다. 심장에 작용하는 딜티아젬과 혈관에 작용하는 암로디핀 같은 약물이 있는데 이러한 약물에 대한 약리학적 기전 차이나 어떤 경우에 어떤 약물이 좋은지 또는 딜티아젬과 비교하여 말씀해 주시기 바란다.
안영근 교수 : 지금까지 일반적으로 항협심증 치료에 사용되는 CCB는 non-DHP계가 월등하였다. 심장 박동 수도 조절될 수 있고 혈관확장 효과도 있기 때문에 의사들이 이러한 약을 선호하였다. 그런데 동맥경화와 같은 질환을 고려하면 다면효과(pleotropic effect)가 강력할 수 있는 CCB가 좋은 선택이 될 수 있다. 고영국 교수가 딜티아젬과 암로디핀 연구를 보여주셨는데 장시간 작용할 수 있으면서 다양한 다면효과가 있을 수 있는 CCB가 좋은 약물로 선택될 수 있고 최근 일본 study에서 다면효과가 강력한 CCB를 혈관 수축이 심한 환자에게 썼을 때 예후가 좋았다는 보고가 있었다. 따라서 단순히 혈관 이완 효과 또는 심장 박동수를 조절할 수 있는 효과 외에 여러가지 측면을 고려하여야 한다. 한 가지 CCB가 강력한 항협심증 효과를 가지고 있다고 꼬집어 말할 수는 없지만, 여러 측면을 고려해 보면 non-DHP계뿐 아니라 DHP계 CCB도 다면효과가 강력한 약물은 항협심증 치료에 좋은 선택제가 될 수 있다.
김동수 교수 : 안영근 교수가 말씀하신 다면효과에 대해서도 논의되어야 할 것 같고 고영국 교수 강의 중 항죽상경화 효과를 통해 죽상경화증을 회복시키는 효과에 대해서도 논의가 필요하다. 여러가지 임상적 상태의 결과를 개선해 주는 부분에서 혈압저하 효과가 중요하다고 하지만, 암로디핀이나 CCB가 가지는 혈압저하 이상의 효과에 대한 언급도 필요하다.
허승호 교수 : 심장학자들은 혈압이 강력하게 떨어지는 것은 기본으로 생각하므로 이를 넘어서는 효과를 바라게 된다. 고영국 교수 슬라이드 중 PREVENT study나 CAMELOT study 중 NORMALISE study에서 혈압저하가 중요하다는 말이 나오지만 그것만으로는 설명할 수 없는 효과가 나타나는데 이 부분이 항죽상경화 효과를 통해 표현되고 있다. 그 외 실험실, 생체 내에서 CCB 중 특히 암로디핀의 항산화 효과, 세포막 안정화 효과, 산화질소 생성 효과, 분자 점착 능력을 감소시키는 효과에 대한 연구들이 보고되고 있다. 아직은 임상적 적용에 의문이 있으며 대상 환자 수가 적은 한계점이 있지만, 혈압 저하 효과를 넘어서는 다면효과에 대해서는 관심을 가지고 접근해야 할 것이다. 이러한 점에서 다면효과는 CCB의 장점이 될 수 있다. 현재 다면효과에 대해 근거가 있는 CCB 종류가 많지 않으며 또한 대부분의 연구들은 암로디핀으로 이루어져 있으므로 계열 효과라고 단정지을 수는 없다. 향후 많은 임상 연구의 결과가 기다려진다.
김동수 교수 : 결국 고혈압을 동반한 당뇨, 만성 신질환, 협심증, 말초동맥질환 환자에 대하여 강력한 혈압 저하 효과와 혈압 저하 이상의 효과(항죽상경화 효과, 항산화 효과 등)를 종합해서 고려한 후 약물을 선택하면 좋은 임상 결과가 나올 것이다. 다음은 신경학과 쪽에서 논의하겠다.
이용석 교수 : 뇌졸중 예방을 위해 혈압을 조절해야 하는 것은 다 알고 있다. 이 때 혈압을 언제 얼마나 조절하는지가 현실적 문제이다. 뇌졸중이 발생하면 급성, 아급성 단계를 거쳐 만성 단계로 접어들게 되는데 단계별로 혈압을 조절하는 부분에서 차이가 있을 것 같다. 이에 대한 설명을 부탁하며, 가능하다면 혈압을 얼마까지 조절해야 하는지도 설명해 주셨으면 한다.
조용진 교수 : 뇌졸중이 발생한 이후에 혈압 조절은 초급성 단계(1주~2주)와 이후 아급성 단계 및 만성 단계로 나누어서 생각해야 한다. 초급성 단계는 두 요소를 고려해야 한다. 자율적 조절(autoregulation)과 뇌관류압(cerebral perfusion pressure)이다. 자율적 조절은 혈압이 변동되더라도 뇌관류가 일정하게 유지되는 것을 말하며 실제로 뇌졸중이 생긴 이후에는 자율적 조절이 깨지기 때문에 혈압과 뇌관류가 비례하게 되어 혈압이 올라갈수록 증가하고 떨어지면 줄어든다. 또 한가지 고려할 점은 뇌관류압이다. 뇌내 출혈이 있어서 mass effect가 크고 뇌압이 상승하는 경우 똑같은 혈압이라도 뇌내 혈압(ICP)이 높을 때에는 뇌관류압이 떨어지게 된다. 따라서 ICP가 높을 경우 적극적으로 혈압을 감소시키게 되면 뇌관류가 감소하게 된다. 초급성 단계의 혈압 조절 가이드라인에 의하면 허혈성 뇌졸중에서 혈압을 적극적으로 감소시켜야 하는 질환 즉 고혈압성 뇌병증이 있다거나 AMI가 동반되어 있다거나 대동맥 박리가 있는 경우가 아니면 SBP는 200~220mmHg, DBP는120mmHg를 기준으로 하고 이보다 높지 않으면 적극적 치료가 필요 없다고 되어 있다. 예외적으로 혈전용해제를 사용하는 경우 SBP 185mmHg, DBP 110mmHg를 기준으로 좀 더 적극적인 치료를 한다. 이는 혈전용해제와 동반된 뇌내 출혈의 합병증을 줄이기 위한 목적으로 혈압을 좀 더 낮추는 것이다. 뇌내 출혈의 경우에는 SBP 160mmHg, DBP 90mmHg을 기준으로 하는데 ICP를 고려하여 목표 혈압을 조절한다. 초급성 단계 이후 아급성 혹은 만성 단계의 혈압은 제시된 목표가 없다. 일반적으로 JNC 7차 가이드라인을 적용한다. 최근 연구들은 뇌졸중 직후 1~3개월 사이 혈압을 충분히 감소시키는 것이 뇌졸중 재발을 예방할 수 있다고 보고되었다. VALUE study에서 암로디핀과 valsartan을 비교한 경우 그러한 결과를 볼 수 있다. 이것은 허혈성 뇌졸중 이후 재발이 초기 1~2개월 사이에 많이 발생한다는 사실과 일맥상통한다. 따라서 초기에 혈압 조절을 적극적으로 하고 이후에는 JNC 7차 가이드라인에 맞추는 것이 적당하다.
이용석 교수 : 정리하면, 뇌졸중의 초급성 단계에서는 적절하게 혈압을 조절하면 되고 뇌가 안정화되는 1개월 이후부터는 적극적인 치료를 해야 한다. The lower, the better가 뇌졸중 예방면에서는 통한다고 생각한다. 뇌졸중 환자들은 협심증 같은 허혈성 심장질환을 동반하는 경우가 많은데 협심증 환자의 경우 혈압 조절을 어떻게 해야 하는지 궁금하다.
김동수 교수 : 허혈성 심질환이 있는 환자에서는 J-curve 현상이 나타난다. DBP가 너무 떨어지면 관상동맥내 관류가 감소하고 따라서 사망률이 증가하게 된다. 따라서 60mmHg 미만이 되면 좋지 않은 결과를 나타낼 수 있다. 그러한 경우 목표 혈압을 어떻게 정하고 있는지 말씀해 달라.
허승호 교수 : 지금 가이드라인에 나온 130/80mmHg를 기준으로 보고 있다. J-curve 현상도 있고 DBP가 너무 낮으면 문제가 있으므로 가능하면 60mmHg 미만은 되지 않도록 노력한다.
김동수 교수 : 결국은 맥압(PP)이 중요한 지표가 될 수 있는데, PP의 정해진 기준은 없지만 일반적으로 55 이상이면 심혈관에 나쁜 영향을 미친다. 결론적으로 DBP를 지나치게 낮추지 않으려고 노력한다.
이용석 교수 : 현재 혈압조절이 뇌졸중 예방에서 중요한 문제이므로 어떤 약물을 사용할 것인지, 단독요법 또는 병용요법이 좋은지 등에 대한 이슈 및 향후 풀어야 할 문제에 대해 말씀해 주시기 바란다.
김경문 교수 : 최근에 CHIPS trial이나 AXIS study 같이 2차 뇌졸중 예방에 대한 혈압 조절 연구들이 막 시작되었으며 아직은 부족하고 미미하다. 실제로 신경과에 내원하는 사람들은 1차 예방자가 아니라 이미 뇌졸중을 경험한 환자 또는 건강 검진에서 뇌 MR로 허혈성 손상이 나타난 환자가 대부분이다. 연구 방향을 제시하자면, 최근 암로디핀에 대한 메타 분석의 1차 예방효과는 MI보다 뇌졸중에서 더 우수한 것으로 나타나 있지만, 병용했을 때 즉 암로디핀 + ACE-I, 암로디핀 + ARB의 경우 다른 약물과 비교하여 어떤 효과가 있을지, 또 암로디핀 10㎎의 효과가 어떨지 궁금하다. 혈압 저하 효과 외에 다른 다면효과가 있을 것으로 기대된다. 뇌졸중 자체는 이질적인 질환이므로 대혈관 질환, 단일 동맥 질환, 심장 색전 등이 있는데, 이런 환자들에게 동일하게 혈압 가이드라인을 제시하는 것은 넌센스이다. 뇌졸중의 병태생리학이 다르므로 이에 따른 적합한 치료가 이루어져야 한다. ECST 또는 Lancet에서 증후성 경동맥 협착 환자의 치료군 특히 양측성 환자의 혈압을 더 낮추었을 때 문제가 되었다. 이 외에도 뇌내 협착이 심한 환자들이 많은데 이 환자들은 급성 단계에서 혈압을 오히려 증가시켜야 하는 경우도 있다. 이러한 환자에게 혈압을 낮추어야 하는지도 생각해봐야 한다. 따라서 뇌졸중 하위형태에 대한 혈압조절 가이드라인이 필요하다. 또 얼마나 빨리 혈압을 낮추어야 하는지도 중요하다. 암로디핀처럼 장시간 작용하는 CCB를 썼을 때 혈압은 서서히 떨어지고 끊었을 때도 효과가 남아 있다. 환자가 혈압 변동이 있다거나 심장 기능이 떨어지고 증상이 재발하는 경우 난감할 수 있다. 그러한 경우 오히려 혈압을 올려주어야 한다. 관류 영상에서 뇌관류가 상당히 감소한 환자에게 가이드라인에 따라 혈압을 저하시키는 것은 넌센스이다. 모야모야 질병이 그 예이다. 다음으로 소혈관질환 환자의 경우 허혈성 손상이 심하고 나이가 많으며 미세출혈도 많이 보이므로 혈압을 어떻게 조절할지 난감하다. 따라서 이러한 뇌졸중 하위형태에 대하여 2차 예방에 대한 연구가 진행되어야 할 것이다. 고령이며 신질환이나 관상동맥질환 등을 동반하는 환자가 많다. 이들의 혈압저하에 대한 안전성 및 임상 결과에 미치는 영향도 조사되어야 한다. 마지막으로 말씀드리고 싶은 것은 일반적으로 통용될 수 있는 2차 뇌졸중 예방 혈압조절 가이드라인도 제시되어야 하지만 하위형태별 또는 동반질환별 가이드라인 제시 연구가 필요하다는 점이다.
이용석 교수 : 뇌졸중 관점에서 말씀드리면 뇌혈관 손상이 있을 수 있으므로 정상 혈압 환자에도 필요한 경우 항고혈압제 사용을 고려한다. 다면효과가 있는 약물이면 더 좋다. ACE-I, ARB, CCB인 암로디핀 등이 고려된다.
김동수 교수 : 협심증, 특히 미세혈관 협심증의 경우 혈압에 관계없이 또 협착이 없어도 흉통이 있거나 혈류가 느린 환자의 경우 CCB를 사용한다. 내피세포 기능을 개선시키는 효과에 대한 CCB의 근거가 있으므로 좋은 결과를 기대할 수 있다.
이용석 교수 : 오늘 논의를 통해 실제 임상에서 가이드라인을 마련하는데 실마리를 찾을 수 있을 것 같다. ■
| Session Ⅱ 좌장   권순억 교수 울산의대 박창규 교수 고려의대 |
| Highlight on Norvasc 10mg’s Proven data in Mega trials |
2003년 Lancet에 발표된 메타분석(BPLTT)에 의하면 뇌졸중 예방에서는 CCB가 다른 약물에 비해 우수하였으며 총 사망율 및 CV 사망률, CV 사건에 있어서는 유사한 효과를 나타냈다. 2007년 진행된 뇌졸중 및 MI에 대한 ARB와 CCB 비교 메타 분석에서는 암로디핀이 혈압 강하와 다면효과를 통해 우수한 임상결과를 나타냈으며 ARB보다 효과가 더 좋은 것으로 밝혀졌다. ALLAT, ASCOT, CAMELOT, CASE-J, IDNT, PREVENT, VALUE 등의 연구에서 반 이상이 10㎎의 암로니핀을 사용하였고 그 효능과 안전성을 입증하였다(그림 3).
부작용 중 가장 많이 나타난 부종에 있어서 VALUE study 즉 서양인에 비해 일본 환자에서 발생율이 적은 것으로 보고되었다. 결과적으로, 노바스크 10㎎을 사용하는 것은 총 사망률을 낮추며 용량 의존적으로 효과를 기대할 수 있고 안전성도 믿을 만한 것으로 드러났다.
권순억 교수 : 좋은 강의 감사드린다. 플로우에서 질문있으면 말씀하시라.
박창규 교수 : 2003년에 Lancet에서 여러 약제를 메타분석했을 때CCB가 다른 치료약물과 비교하여 총 사망률에 차이가 없었고 심부전은 위약과 비교하여 차이가 없었다. 2009년 이탈리아에서 발표된 연구에서는 CCB 투여로 총 사망률이 4% 줄었고 심부전은 위약에 비해 18% 감소되었다. 5년 동안 5가지 대규모 CCB 임상연구 중 FEVER study를 제외하고 ASCOT, VALUE, CASE-J, CAMELOT study가 암로디핀을 대상으로 하였으므로 암로디핀으로 인해 CCB의 효능이 좋아졌다고 생각할 수 있다. 심부전에 대해서는 CCB 결과가 좋지 않게 나왔는데, 이는 심부전 정의를 입원 등으로 한 것이 아니라 그냥 증상발현으로 생각한 것이었다. 따라서 pedal edema가 서양인에서 많이 생기는데 이를 심부전으로 오인했을 수 있다. CCB가 정말 심부전에 나쁜지는 생각해 보아야 할 문제이다.
권순억교 수(좌장) : 2000년에 비해 2009년에 실시한 메타분석에서 CCB가 우호적인 결과로 바뀐 것은 각 메타분석에 포함된 CCB가 달라서 그런 것인가.
신준한교 수(연자) : 물론 2000년 이후에는 암로디핀을 비교약물로 많이 사용하였다. 그 전에는 니트렌디핀 등이 있었다. 그렇다고 해서 약물 차이 때문이라고 정확히 말하기 어렵다. 그보다는 study 방법이나 등록 환자 차이 때문일 것이다.
패널    강승호 부장 제주한라병원 김응규 교수 인제의대 나득영 교수 동국의대   정명아 과장 원자력병원 차재관 교수 동아의대 |
Case Review & Panel Discussion
Case 1
홍그루 교수 영남의대
| 고립성 수축기 고혈압 환자로써 75세 남자이며 수 개월의 두통을 주소로 내원하였고 평소에 혈압이 높았으나 약물 치료는 없었다. 흡연가였고 BP는 160/76 mmHg, PR은 75회/min이었다. 다른 기왕력은 없었다. ACE-I 또는 ARB 단독, CCB 단독, 이뇨제, CCB + ACE 또는 ARB, CCB + ARB의 복합제 중 치료 약물을 선택하고자 하였다. 고령이면서 운동 능력에 이상이 없었으며 흡연 외에는 위험인자가 없었으므로 CCB 단독요법을 선택하여 노바스크 5㎎을 투여하였다. 이후 혈압조절이 적절히 되지 않아 생활양식 변동과 노바스크 10㎎을 사용하였다. |
Discussion
김응규 교수 : 고령인 경우 90년대 초 임상에서는 이뇨제, 이후에는 CCB, 최근에는 ARB를 사용하였으며 HYVET study의 경우 80세 이상에서 ARB 병용 또는 병용하지 않은 ACE-I로 뇌졸중 예방과 혈관질환 예방에서 긍정적인 결과가 나타났는데 특별히 CCB를 사용한 이유는 무엇인가?
홍그루 교수 : 고령 환자에 대한 NICE 가이드라인의 근거들을 보면 55세 이상인 경우 동반된 심부전, 관상동맥질환이 없는 고립성 수축기 고혈압(ISH)일 때 CCB를 1차 선택약으로 권고하는 부분이 있다. 따라서 암로디핀을 처방하게 되었다.
나득영 교수 : 고령 환자의 ISP에 대한 영국 NICE 가이드라인에서는 55세 이상인 경우 thiazide 이뇨제와 CCB를 1차 약물로 사용하게 되어 있다. Thiazide 이뇨제는 이미 고령 수축기 고혈압에 대해 효과가 입증되어 있다. 하지만, ISH의 기전은 동맥혈관의 경직성 증가로 설명되고 있다. 따라서 동맥혈관의 경직성을 감소시켜 혈관을 이완시킬 수 있는 CCB의 역할을 기대할 수 있으므로 실제 진료에서는 thiazide 이뇨제보다 CCB를 선호하는 입장이다.
권순억 교수 : DBP에는 thiazide 이뇨제와 CCB 중 어느 것이 더 영향을 주는가? 관상동맥질환이 있으며 DBP가 너무 낮아지는 것에 대해 우려가 생길 수 있는데 CCB를 투여하는 경우 DBP가 더 떨어지지 않는가?
홍그루 교수 : 이전에는 thiazide 이뇨제로 충분한 강압효과를 얻었지만 지금은 고령 환자가 많아진 상황이며 3세대 CCB는 혈압 변동을 심하게 시키지 않으면서 일정한 혈압 조절 효과를 나타내고 DBP를 지나치게 감소시키지 않는다. 관상동맥질환 환자에서 CCB 치료로 DBP가 60mmHg 이하로 감소된 경우는 거의 발생하지 않는다.
박창규 교수 : ISH 환자에서 CCB, thiazide 이뇨제, ARB 모두 처방할 수 있는데 CCB와 이뇨제를 비교했을 때 CCB에서 치매가 훨씬 덜 발생하였다는 임상 결과가 있었고 또한 고령에서 이뇨제를 사용하면 기립성 저혈압이 생길 확률이 많다. 고령이면서 ISH가 있는 환자들은 관상동맥질환을 동반하고 있는 경우가 많은데 이뇨제는 관상동맥질환에 효과가 좋지 않은 반면 CCB는 효과가 좋다. 따라서 CCB를 사용하는 것이 바람직하다. 이런 환자에게 아스피린 사용하는 문제는 어떻게 생각하는가.
나득영 교수 : 1차 예방에 있어서 아스피린의 역할에 많은 논란이 있다. 10년 위험도를 따져서 20% 이상인 경우 남자에서는 아스피린을 사용하여 MI를 줄이고 여자에서는 뇌졸중을 줄일 수 있다. 간과해서 안될 문제는 아스피린 사용에 따른 위장관 출혈이 상당히 많다는 점이다. 특히 혈압조절이 잘 안되는 환자의 아스피린 사용은 ISH 발생 시 치명적인 결과를 나타낼 수 있으므로 신중해야 한다. 환자의 위장관 증상을 잘 확인한 다음 필요한 경우 사용해야 한다.
권순억 교수 : 동의한다. 우리나라처럼 ISH 발생이 많은 나라에서 서양 데이터만을 근거로 1차 예방을 위해 무조건 아스피린을 사용하는 것은 바람직하지 않다.
Case 2
| 무증후성 죽상경화증 환자로 53세 남자이며 고혈압 기왕력은 없었으나 혈압이 높아 개인의원에서 전원된 환자로써 이상지질혈증으로 간헐적인 약물 치료를 받은 경력이 있었다. 흡연가이고 BP는 150/100mmHg, LDL 120, 총콜레스테롤 213이었다. 다른 검사치는 정상이었다. BMI가 25.2로 비만 소견을 보였다. 위험인자는 연령, 고혈압, 흡연, 비만으로써 10년 위험지수(Framingham risk score)가 약 18%였다. 경동맥 IMT 검사 시 오른쪽이 0.91㎜로 두꺼워져 있었고 여러 개의 플라크 소견이 보였으며 맥박 속도도 느려져 있었다. 이에 따라 고혈압, 고지혈증, 무증후성 죽상경화증으로 진단하였다. 생활양식 변동, 식이요법, 운동, 노바스크 10㎎, 리피토 20㎎을 처방하였다. |
Discussion
차재관 교수 : 무증후성 죽상경화증에 꼭 CCB를 사용해야 하는지 궁금하다.
홍그루 교수 : IMT 진행을 억제하는 것이 관상동맥 사건 발생을 감소시킬 수 있는가에 대한 논쟁은 많다. 하지만, 최근 CRP, IMT 두께 또는 경동맥 플라크 자체가 심혈관 사건과 관련 있다는 보고가 많이 나오고 있다. 다른 약물 즉 ACE-I나 ARB보다 CCB가 IMT 진행을 억제하는 효과를 가진 것으로 보고되고 있다. 따라서 근거가 있는 약물로 선택하였다.
차재관 교수 : PREVENT study를 보시고 말씀하시는 것 같은데 PREVENT study의 1차 가설은 관상동맥 혈관조영상의 지름 변화이고 2차 가설은 경동맥 IMT 변화였다. 1차 가설 결과는 차이가 없었고 경동맥 IMT는 차이가 발생하였으나, 임상 사건에서는 불안정 협심증 발생이 적었다. 혈관조영상 결과와 임상 사건이 차이가 나는데, 이 부분에 논쟁이 있을 수 있다. 어떻게 생각하시는가?
나득영 교수 : PREVENT study에서 관상동맥 혈관조영상을 살펴본 결과 기본적으로 심하지 않은 환자들이었다. 30% 정도 국소적으로 좁아져 있는 환자들이었다. 죽상경화 진행 자체가 내강 안으로만 자라는 것이 아니라 보상성 때문에 positive remodeling을 하게 된다. 따라서 관상동맥 혈관조영상 검사에 민감성이 떨어지는 면이 있으며 positive remodeling 때문에 알 수 없는 부분도 있다. 혈압 조절을 엄격하게 함으로써 불안정형 협심증과 PCI를 줄일 수 있었는데 이것은 우리가 알지 못하는 불안정 플라크를 예방하는 효과에 의한 것으로 추측할 수 있다. 엄격한 혈압 조절 즉 CCB가 그런 역할을 했을 것이다.
김응규 교수 : IMT 회복에 대한 얘기가 나왔는데 무증후성 환자에서 IMT를 체크하고 1년 후 추적 조사 시 IMT가 증가했을 때 임상적으로 크게 중요하다고 생각하지 않는다. IMT가 회복되었을 때 어떤 영향이 있는가를 생각해야 한다. ENHANCE study에서는 IMT 결과가 부정적이었다. CCB보다는 스타틴이 플라크 안정화 또는 회복에 더 효과적이라고 생각하였는데 결과는 부정적이었다. 따라서 IMT 증가 및 감소가 임상적 치료에 미치는 영향면에서 믿을만한 자료는 아니라고 생각한다.
김영조 교수 : 임상 연구에 대해서만 생각하는데 실제로 혈압저하제는 2가지로 분류할 수 있다. 부피를 조절하는 이뇨제와 CCB가 있고 자율신경계를 조절하는 β-blocker와 RAS inhibitor가 있다. 항죽상경화 효과는 RAS 억제제가 가장 좋다. 혈압을 조절할 때 실제로 임상연구들보다는 부피, 염분 민감성 유무, low rennin과 high rennin 등의 여러 인자들을 고려한다. 따라서 고령 환자에게 이뇨제와 CCB를 권고하는 이유는 고령 환자들은 부피가 크고 염분 민감성이기 때문이다.
박창규 교수 : 항산화 효과를 가진 CCB가 IMT를 줄인다는 연구는 대규모로 많이 이루어졌으며 이를 근거로 경동맥 죽종이 있는 경우 CCB를 사용하도록 가이드라인에서 권고되고 있다. IMT 감소로 좋아진 대규모 연구는 없지만 IMT 증가로 인한 심혈관 사건에 대해서는 많이 보고되었으므로 IMT를 줄이는 노력이 필요하다고 생각된다.
Case 3
| 65세 여자 환자로써 혈압 조절을 위해 전원되었다. 10년 전부터 당뇨와 혈압이 있었으며 개인의원에서 치료를 받던 중 1년 전 ESRD를 진단받고 혈액투석 중이다. 최근 혈압 조절이 잘 되지 않아서 전원되었다. BP는 150/100 mmHg, PR은 52회/min였으며 Lab 결과 Cr은 8.7로 증가되어 있었다. HbA1C는 7.3%로 잘 조절되고 있었고 총콜레스테롤은 233으로 증가되어 있었다. 치료기록에 의하면 Aprovel 300㎎, Nifedipine GITS 30㎎, Bisoprolol 2.5㎎, Aspirin 100㎎을 1일 1회 복용하였다. 2형 당뇨와 ESRD를 동반한 조절되지 않은 고혈압 환자로 진단하였다. 이후 Aprovel 300㎎, Norvasc 10㎎, Bisoprolol 2.5㎎, Torem 5㎎, Lipitor 20㎎, Aspirin 100㎎ 1일 1회 처방으로 전환하였다. 그 결과 BP는 120/76mmHg, PR은 55회/min 이었다. |
Discussion
정명아 과장 : 이 케이스에 의문점이 많다. 혈압이 150/100 mmHg이면 약간 높긴 하지만 결과적으로 너무 낮춘 것 같다. 일반적으로 CKD 1단계에서 4단계까지는 목표 혈압을 일반 고혈압처럼 130/80mmHg로 잡지만 투석환자들은 달라지는데 이들에 대한 장기 추적 데이터들은 거의 없다. 목표 혈압에 대한 가이드라인은 없지만, 130~150mmHg 사이로 유지하면 된다. 단기 연구에서 혈압을 너무 낮추면 오히려 사망률이 높아지는 J curve 형태를 나타냈기 때문에 혈압을 너무 낮추지 말자고 생각하게 되었다. 또한 투석 후 혈압이 다소 떨어지므로 목표를 130~150mmHg로 잡는다. 지금 케이스는 너무 낮은 혈압이다. 신장내과와 순환기의 혈압에 대한 개념이 다르기 때문인 것으로 추측되며 130mmHg로 맞추는 것이 나을 것 같다. 처방 전환 시 이뇨제를 사용하고 CCB 용량을 증가시켰는데 일반적으로 환자의 혈압이 증가하면 부피 면에서 생각하게 되고 부피가 너무 과부하되어 있으며 목표 체중을 낮추어서 조절한다. 이 때 적절하게 조절되지 않으면 그 다음으로 혈압약을 조정한다. 이뇨제를 사용한 것은 잘 했다고 볼 수 있으나(CKD 환자뿐 아니라 투석환자에서 이뇨제를 일반적으로 사용한다.) 노바스크로 바꾼 이유는 무엇인가?
홍그루 교수 : 당뇨 환자에 대해서는 ‘lower is better’을 기준으로 생각하고 적극적으로 혈압을 조절하는데, 그 결과 혈압이 너무 감소된 것 같다. 노바스크로 바꾼 이유는 2008년 nephrology 저널에서 ESRD이면서 투석하는 환자에 대해 암로디핀과 위약을 투여하고 사망률과 심혈관 사건을 비교한 결과 1차 평가지표인 심혈관 사망에 대해서는 큰 차이가 없었지만, 심혈관 결과는 47% 감소되는 효과가 있었다. 이를 근거로 처방을 바꾸었다.
권순억 교수 : 사실 투석환자들은 뇌출혈 발생 위험이 높아서 혈압을 엄격히 관리하고 싶다. 투석을 하는 날과 하지 않는 날에 따라 약물 용량을 변화시키는가?
정명아 과장 : 혈압약 중에서 투석을 통해 제거되는 약물들이 있다. ACE-I도 약간 그러한 특징을 가지고 β-blocker도 그렇다. 투석할 때와 하지 않을 때의 혈압 비교를 위해서는 24시간 또는 48시간까지 모니터링 해야 하는데 48시간까지는 불가능하다. 따라서 평상시 혈압이 중요하며 이를 맞추는 것은 어려운 문제이다. 투석으로 차이가 나는 환자는 약물 복용 시간을 변화시킴으로써 평상시 혈압을 유지하려고 노력한다.
박창규 교수 : 혼동할까봐 말씀드리는데 투석 환자의 경우에만 목표 혈압이 130~150mmHg이며 일반적인 CKD 환자의 혈압 범위는 130/80mmHg이다.
Case 4
한문구 교수 서울의대
| 73세 남자환자로써 right side weakness를 주소로 내원하였다. 병력은 고혈압 5년이며 ACE-I, β-blocker로 혈압은 잘 조절되고 있었다. 흡연가이며 고지혈증, 당뇨가 있었다. 혈역학적으로 혈류가 감소해서 생긴 뇌졸중이었다. 혈관이 막혀서 생겼다기 보다는 지속적인 혈류 감소에 의한 형태라고 할 수 있다. 관류 상태를 알 수 있는 SPECT 소견을 보면 관류도 나쁘고 보존량(reserve)도 떨어져 있어서 자율 조절이 상당히 나쁜 상태이다. 이 환자는 동맥경화증이 심해서 혈관이 막혀있고 관류가 떨어져서 생긴 전형적인 혈류 감소 뇌졸중이다. 이런 경우 어떤 약으로 어느 정도 공격적으로 혈압 치료를 해야 하는지 궁금하다. |
Discussion
강승호 부장 : 내과의사로 궁금한 점이 있다. 뇌내 협착이 있으면 혈압을 낮추어야 재발을 막아주고, 또 양측성 모세혈관 협착이 없으면 혈압을 낮추어야 뇌졸중 위험을 낮춘다고 알고 있다. 뇌졸중의 경우 자율 조절이 나빠지면 혈압에 좌우되고 혈압이 떨어지면 경색부위가 커진다. 이 환자가 만성 단계로 가게 되었을 때 혈압을 계속 높게 유지해 주어야 하는지 또 그런 경우 다른 쪽 혈관의 뇌졸중 위험이 증가할 수 있지 않을까 궁금하고 스텐트 삽입을 하고나서 혈압을 조절하는 것도 하나의 방법이 될 수 있지 않을까 생각한다.
차재관 교수 : 첫 번째, 혈압을 140mmHg 이하로 낮추었을 때 70% 이상의 환자에서 오히려 나쁜 결과를 나타냈다는 보고가 2003년 Lancet에서 발표되었다. 2007년 circulation에서 뇌내 죽상경화증이 있었던 환자를 대상으로 한 WASID study를 보면 혈압을 낮춘 환자의 재발이 낮다는 상충되는 결과가 있었다. 2007년 임상의 경우도 70% 환자에서 혈압을 낮춘다고 해서 경색 부위의 영역을 줄이지 못했는데 다른 심혈관 사건은 줄일 수 있었다. 중증 협착이 있을 때 혈압을 일상적으로 낮추는 것은 문제가 되지만 그냥 놔두게 되었을 때는 다른 부위 즉 MI 등의 위험이 있다. 따라서 혈압을 낮추는 것이 원칙이지만 환자 상황에 따라 조절해야 한다. 두 번째, 스텐트를 했을 때 스텐트 후에는 혈압을 낮추어야 하는데 이는 과재관류 증후군(hyperreperfusion syndrome) 위험이 있기 때문이다.
나정호 교수 : 이 환자는 사실 혈압관리로 관류를 좋게 하기는 힘들다. 이미 좌측 동맥이 막혀 있으므로 동맥내막절제술이나 스텐트를 하기도 힘들며 굳이 한다면 ECIC bypass와 같은 재혈관화 수술을 고려할 수 있다. 앞으로 심장학 선생님들과 얘기하고 싶은 내용은, 협착이 있거나 혈역학이 떨어진 환자에게 뇌줄중 신경과 전문가들은 hypervolumic 치료를 한다. 그런데 심부전 또는 울혈성 심부전이 있으면 폐부종을 조장하는 경우가 많아서 hypervolumic 치료를 못하게 되고 따라서 뇌관류를 조절할 수 없는 어려운 상황이 된다. 다음에는 이러한 주제로 논의해봤으면 좋겠다.
박창규 교수 : 제 환자의 경우 고혈압을 가진 50세 남자인데 우측 뇌내 총폐색이 있었으며 뇌졸중은 없었다. 이런 환자는 혈압을 얼마로 조절해야 하며 경동맥 협착 검사를 해야 하는 환자는 어떻게 선별해야 하는지 궁금하다.
구자성 교수 : 답이 없다. 차재관 교수님이 말씀하신 WASID study는 뇌내 협착 환자를 대상로 하였으며 혈압 조절과 결과의 관계에서 총 뇌졸중은 혈압 조절(140mmHg)을 잘한 사람에게서 좋았고 동측성 뇌졸중 재발은 최소한 나쁘지는 않았다. 하지만 뇌내 협착과 근위부 협착은 완전히 다르다. MCA 협착은 측부혈관이 발달할 수 있으므로 혈압 조절에 대한 혈역학 보상영향을 덜 받을 수 있는데 근위부 협착은 혈압 감소에 대한 손상을 받기 쉽다. 따라서 뇌내 협착 결과를 근위부 협착에 적용하는 것은 조심해야 한다. 목표 혈압에 대해서는 답이 없다. 개인적으로 SBP 140~150mmHg으로 맞추기 위해 노력하고 있다. 혈압이 정상일 때 문제없이 지내다가 혈역학적 뇌졸중이 발생한 경우 이를 촉진시킨 요인이 무엇인지 밝히는 것이 중요하다. 또한 이러한 환자에서 혈역학적 뇌졸중이라고 단언하는 것도 어렵다. 원래 원위부 색전인데 wash out이 안되어서 발생했을 수도 있다. 이런 여러가지 요인을 생각해서 치료 계획을 세워야 한다.
이용석 교수 : 120/80mmHg로 조절하는 것을 권장하고 싶다. 모든 폐색이 치명적인 것은 아니므로 다른 장기도 생각해서 혈압을 조절해야 한다. 급성기이며 위험할 때는 혈압을 높게 유지해야 하고 장기적으로는 현재 가이드라인대로 따르는 것이 좋다. 장기적으로 모니터링 하면서 갑자기 혈압이 떨어지는 경우를 조심하면서 관리해야 한다.
박창규 교수 : 검사를 해야 하는 경우는 어떻게 선별해야 하는지?
이용석 교수 : 증상이 있었던 환자는 강력히 권고하며 2가지 이상 위험인자가 있으면서 65세 이상인 경우에도 스크린을 권고한다. 개별적인 위험을 평가하는 도구를 사용해 평가해야 한다.
차재관 교수 : 뇌내 출혈과 뇌외 출혈은 관류 손상 및 혈역학적 면에서 유사하며 오히려 뇌외 출혈에서 관류 손상이 유의하게 심할 수 있다. WASID study에 의하면 혈압이 낮을수록 뇌졸중 발생은 감소하였다. 따라서 철저한 혈압 관리가 중요한데, 상황을 고려해야 한다.
조용진 교수 : 스크린에 대해 말씀드리면 증후성 경동맥 협착에 대해서는 완벽히 스크리닝할 필요가 있는 것으로 되어 있으며 무증후성인 경우는 확인이 되어도 치료가 바뀌지는 않는다. 그런 경우 중재를 하거나 절제술을 하기가 조심스럽다. 따라서 미국 가이드라인에 따르면 무증후성인 경우는 스크린을 하지않는 것이 원칙이다.
권순억 교수 : 열띤 논의에 대해 감사드린다. 오늘 논의 했던 내용들이 진료하는데 도움이 되길 바라면서 마치도록 하겠다. ■
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