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좌장
김덕규 교수 동아의대
Prof.John Prins,Phd,FRACP
University of Queensland
당뇨병의 발병 기전
오늘 다루게 될 주제는 제2형 당뇨병(type 2 diabetes mellitus; T2DM)의 관리에 관한 것이다. 특히 최근 들어 발표되고 있는 T2DM와 관련된 임상결과와 관찰결과에서도 T2DM 자체가 매우 복합적인 질환이기에 관리에 더 많은 주의를 요하고 있는 것으로 보인다. 이미 잘 알려져 있지만 정상에서 T2DM으로 이행됨에 따라 다음과 같은 일련의 변화가 초래된다. 우선 가장 눈에 띄는 첫 번째 변화는 인슐린 저항성의 증가를 들 수 있다. 인슐린 저항성이 증가한 상태에서는 혈중 인슐린 농도가 상당히 높기 때문에 이 같은 상태가 지속될 경우 β-세포의 기능이 저하되거나 파괴되는 현상이 발생한다. 그 결과 충분한 인슐린 생성이 불가능해져 내당능 장애(impaired glucose tolerance; IGT)가 동반되고, 결국 공복시에도 혈당이 증가하는 고혈당증이 초래된다. 병태생리학적 측면에서도 마찬가지로 당뇨병의 발병기전은 인슐린 저항성의 증가와 β-세포 기능저하와 같은 2가지 요인과 밀접한 관련이 있다. 이 2가지 요인에 의해 말초에서의 포도당 흡수가 감소하고 간에서의 포도당 생성이 증가하여 혈중 포도당 농도가 높은 고혈당에 이르게 된다.
당뇨병의 치료
당뇨병의 정확한 발병기전을 규명하는 것은 당뇨병치료와 직접적 관련이 있기 때문에 매우 중요하다. 일반적으로 TZD(thiazolidinedione) 계열의 약물은 간과 근육/지방 조직에 작용하여 인슐린 저항성을 감소시키고, 췌장세포에 작용하기 때문에 β-세포 기능 증진에 효과적이다. T2DM는 진행성 질환이기 때문에 T2DM의 치료 또한 진행단계에 상응하여 이루어져야 한다. 가장 기본적인 치료로 운동과 식이요법을 들 수 있으며, 인슐린 감수성 개선 작용을 하는 insulin sensitizers를 1차 치료제로 사용할 수 있다. 여러 가지 여건에 의해 insulin sensitizers는 계속해서 사용할 수도 있고 사용 하지 않을 수도 있으며, 상황에 따라 insulin 분비촉진제 혹은 insulin을 투약할 수 있다. 이와 같은 약물치료는 환자가 나타내는 병태생리학적 특징에 따라 달리 적용되어야 한다. 인슐린 저항성을 나타내는 HOMA-IR과 BMI, 허리둘레, CT로 측정한 내장지방 사이에는 일부 상호연관성이 있다.
당뇨병 치료에서 도달해야 할 단기 목표에는 급격한 혈당강하로 인한 저혈당증 최소화, 고혈당증으로 인한 증상 최소화, 당뇨병으로 인한 심리적 및 사회적 영향 최소화와 같은 3가지가 있다. 이 외에도 인슐린 주사나 finger prick test의 불편을 감소시키고, 복용하는 약물을 단순화 시키는 것이 있겠다. 장기 목표에서는 앞서 언급한 3가지 요인 외에 합병증 감소에 대해서도 고려해야 한다. 지금까지 미세혈관 및 대혈관을 포함한 혈관 합병증이 전형적인 당뇨 합병증으로 간주되어 왔으나 이 같은 합병증의 발생은 점점 감소하는 추세에 있으며, 이보다는 심리적 문제나 인지기능 손상이 더 큰 문제로 부각되고 있다.
그렇다면 합병증을 줄이기 위한 방안으로는 어떤 것이 있을까? 일단 혈당 조절을 최적화하여 저혈당증을 최소화해야 한다. 최근 들어 혈당 변동폭 감소가 중요하다는 의견이 제시되었는데, HbA1c와 무관하게 하루 중 혈당변동폭이 클수록 장기적으로 합병증 발생이 증가한다는 보고가 있었기 때문이다. 또한 legacy effect와 β-세포 기능유지를 고려할 경우, 혈당 치료는 초반부터 적극적으로 실시하는 것이 좋으며, 이는 DCCT study와 EDIC study를 통해 입증되었다. 당뇨병은 죽기 전까지 계속해서 관리를 요하는 질병이기 때문에 약물의 안전성 또한 주요 고려사항이다.
또한 약물선택에 있어서는 포도당 조절기능 외에 pleiotropic effects가 있는 약물을 사용하는 것이 전반적인 당뇨병 관리에 유리할 수 있다. 예를 들어, TZDs와 DPP4s는 혈압에 유익한 작용을 하며, TZDs와 MET(metformin)은 인슐린 저항성에 긍정적인 작용을 한다. 현재까지 지질개선에 영향을 미치는 당뇨병 치료제는 없는 것으로 보인다. 그러나 TZDs는 심혈관계 이상을 반영해 주는 각종 항염증 지표(CRP, TNF, adiponectin)에서 유익한 작용을 하는 것으로 확인되었다.
다른 질환의 치료에서와 마찬가지로 당뇨병에서도 병용요법을 사용할 경우 효능은 증가하는데 반해 부작용 위험은 감소하기 때문에 효과적인 치료법이라 할 수 있다. [그림 1]에서와 같이 병용요법은 인슐린 저항성을 감소시키고 β-세포의 기능을 향상시켰으며, 추가로 처방된 RSG(rosiglitazone)의 용량에 비례하여 그 효과가 증강됨을 보여주고 있다. 현재 당뇨병치료에 다양한 약물이 사용되고 있기는 하지만, 단일요법으로 치료할 경우 이들 약물이 HbA1c에 미치는 효과는 insulin을 제외하고 거의 대부분이 1% 내외에 불과하기 때문에, 고혈압에서와 마찬가지로 당뇨병에서도 병용요법이 효과적인 관리방법으로 여겨지고 있다. 그러나 안타깝게도 이와 같이 효과적인 병용요법에 대해 아직까지 잘 모르고 있거나 환자들에게 적극적으로 적용하지 않는 의사들이 많이 있다.
T2DM 치료와 저혈당증
앞서도 언급했지만, 저혈당증은 당뇨병관리에서 중요하게 부각되는 문제 중 하나이다. 비당뇨병 환자들과 비교해 당뇨병 환자들은 저혈당증에 대한 반응이 현저히 다르다. 더 엄밀히 말해 T1DM과 T2DM에서 보이는 저혈당증도 다르다. 그러나 본 강연에서는 T2DM에 관한 내용만 언급하도록 하겠다. T2DM 환자는 저혈당증에서 catecholamine에는 정상적인 반응을 보이지만 glucagon 반응은 유의하게 감소하는 소견을 보인다. T2DM의 유병 기간이 길어서 β-세포가 제대로 기능하지 않는 환자의 경우, 체내 인슐린 합성이 부족하여 저혈당증에 대한 반응으로 더 많은 손상이 발생한다는 근거가 제시되었다. 이는 당뇨병 유병기간이 길수록, 즉 고혈당증일수록 저혈당증을 제대로 인지하지 못하게 되는 경우가 많다는 것을 의미하며, 이는 임상적으로 심각한 문제이다.
저혈당증과 관련이 있는 주요 임상으로는 ACCORD, ADVANCE, VADT가 있다. 이들 3개 임상에서의 혈당조절 방법에는 약간의 차이가 있었지만, 강력한 혈당조절이 CVD (cardiovascular disease)를 감소시킨다는 가설은 3개 임상 모두에서 공통적으로 검증하고자 하였다. ADVANCE와 VADT에서는 강력한 혈당조절이 CVD 감소에 의해 유의한 이득이나 손해를 주지 않았던 반면, ACCORD에서는 적극적으로 혈당조절을 한 경우 사망률이 20% 증가하였다. 그리고 이 같은 사망률 증가는 특정 약물이나 치료법과 관련된 것이라기 보다는 저혈당증이 심혈관계에 악영향을 미친 것으로 파악되었다. 즉 저혈당은 QT 간격을 지연시키는 원인이며, 이 같은 영향으로 심실성 부정맥이 발생해 사망률을 증가시킨 것으로 보인다.
Insulin과 sulfonylurea계 약물을 사용하여 강력한 혈당조절을 한 intensive therapy와 insulin sensitizers를 사용해 혈당조절을 한 conventional therapy를 비교한 UKPDS 33(Lancet 1998;352:837-53)에서 적정 수준의 혈당(HbA1c 7% 정도)에서 중증 저혈당증 발생율을 비교한 결과 conventional therapy보다 intensive therapy에서 저혈당증 발생 위험이 더 높은 것으로 나타났다. 효과적인 당뇨병 관리를 위해서는 적정 수준의 혈당을 유지하는 것도 중요하지만, 저혈당증 발생을 막는 것도 매우 중요하다. 따라서 이를 예방하기 위해서는 glucose-dependent agents(DDP4s 및 incretins)와 insulin-independent agents(TZD 및 acarbose) 혹은 이 두 제제의 병용을 권장하는 바이다. 저혈당증은 혈당이 일정한 수준을 유지하지 못하게 방해하는 위험인자이다. 따라서 저혈당증이 발생한다면 1일 혈당 변동폭도 커질 수 밖에 없으며, 저혈당증을 예방할 경우 당뇨병 환자의 프로파일은 더욱 안정적인 성향을 가지게 된다. 이는 장기적인 관점에서 중요하게 생각해야 할 요인이다.
Rosiglitazone의 안전성
당뇨병은 대개 수십 년간 관리되어야 하는 질병이기 때문에 치료와 관리에서 안전성은 매우 중요한 고려사항이다. 이 같은 안전성을 평가하기 위해 장기치료 결과에 관한 임상연구를 실시하였다. 이와 관련해 T2DM 환자 4,500여명을 대상으로 RSG의 안전성을 장기간(평균 추적조사 기간 5~7년) 조사한 RECORD study에 대해 살펴보겠다. [표 1]에서와 같이 CV death나 CV로 인한 입원에서는 두 치료군 간의 유의한 차이가 없는 것으로 관찰되었다. 모든 원인으로 인한 사망, 뇌졸중, 복합 평가 지표(CV death, MI, 뇌졸중)에 있어서 유의하지는 않았으나 RSG군에서의 이상반응이 더 낮은 경향을 보였다. 그러나 심부전 발생에 대해서는 RSG군이 Active control군보다 2배 정도 이상반응이 더 많이 발생한 것으로 나타났다. 이 외에도 RSG로 초래되는 부작용에는 심부전 외에 골절이 있다. [표 2]
마지막으로 EMPIRE study에 대해 언급하겠다. 해당 연구에서는 MET 단독요법과 MET+RSG 병용요법의 효과와 안전성을 비교하였다. [그림 2]에서 보는 바와 같이, 단독요법에 비해 병용요법은 단일 약물의 용량을 증가시킴으로 인해 발생할 수 있는 부작용 위험은 감소시키면서 다른 약물을 추가로 처방했을때 우수한 치료효과를 나타내는 것을 알 수 있다. 이미 잘 알고 있겠지만 TZD계 약물은 용량의존적으로 심부전 및 체중증가와 같은 부작용을 유발한다. 이에 저용량의 TZDs와 다른 약물을 병용한다면 치료효과는 증가시키면서 부작용은 감소시킬 수 있을 것으로 기대된다.
결론
이상의 내용을 토대로 판단해볼 때 T2DM 치료에 적용할 수 있는 가장 이상적인 1차 치료제는 insulin sensitizers라 할 수 있다. 또한 병용요법은 단독요법에 비해 효과는 뛰어나면서 부작용 위험은 감소시키기 때문에 당뇨병의 치료와 관리에 적극적으로 사용되어야 한다고 생각한다. RSG가 심부전 발생을 증가시키는 경향이 있기는 하지만, 그 이외의 경우 장기적인 연구를 바탕으로 판단해볼 때 안전하지 않다고 판단할 수는 없다. 단, RSG의 심부전 발생 위험을 고려해 심부전 기왕력이 있는 환자를 제외하고는 비교적 안전하게 사용될 수 있을 것이다. 또한 당뇨병은 일단 발병했다면 죽기 전까지 계속적인 치료와 관리를 요하는 질환이기 때문에 장기적인 안목에서 치료목표를 설정해야 할 필요가 있다. 즉 합병증 발생 최소화를 염두에 두고 치료방법을 선택해야 하는데, 1일 혈당 변동 폭을 좌우하는 저혈당증을 예방하는 것이 가장 중요하다. ■
Reference No(1111-AVA-09-827-0)
| 제2형 당뇨병 관리의 최신지견 |
| 2009년 당뇨병학회 추계학술대회에서는 University of Queensland에서 내분비학을 가르치고, Mater Medical Research Institute의 CEO(대표이사)로 학계와 산업계 모두에서 왕성한 활동을 하고 있는 John Prins 교수를 모시고, “제2형 당뇨병 관리의 최신지견: 치료이득의 최대화와 위험의 최소화”란 주제에 대해 강연을 진행했다. 심포지엄의 내용을 요약 정리하여 게재한다. <편집자 주> |
좌장
김덕규 교수 동아의대
| Maximising benefit, minimizing risk in type 2 diabetes |
University of Queensland
당뇨병의 발병 기전
오늘 다루게 될 주제는 제2형 당뇨병(type 2 diabetes mellitus; T2DM)의 관리에 관한 것이다. 특히 최근 들어 발표되고 있는 T2DM와 관련된 임상결과와 관찰결과에서도 T2DM 자체가 매우 복합적인 질환이기에 관리에 더 많은 주의를 요하고 있는 것으로 보인다. 이미 잘 알려져 있지만 정상에서 T2DM으로 이행됨에 따라 다음과 같은 일련의 변화가 초래된다. 우선 가장 눈에 띄는 첫 번째 변화는 인슐린 저항성의 증가를 들 수 있다. 인슐린 저항성이 증가한 상태에서는 혈중 인슐린 농도가 상당히 높기 때문에 이 같은 상태가 지속될 경우 β-세포의 기능이 저하되거나 파괴되는 현상이 발생한다. 그 결과 충분한 인슐린 생성이 불가능해져 내당능 장애(impaired glucose tolerance; IGT)가 동반되고, 결국 공복시에도 혈당이 증가하는 고혈당증이 초래된다. 병태생리학적 측면에서도 마찬가지로 당뇨병의 발병기전은 인슐린 저항성의 증가와 β-세포 기능저하와 같은 2가지 요인과 밀접한 관련이 있다. 이 2가지 요인에 의해 말초에서의 포도당 흡수가 감소하고 간에서의 포도당 생성이 증가하여 혈중 포도당 농도가 높은 고혈당에 이르게 된다.
당뇨병의 치료
당뇨병의 정확한 발병기전을 규명하는 것은 당뇨병치료와 직접적 관련이 있기 때문에 매우 중요하다. 일반적으로 TZD(thiazolidinedione) 계열의 약물은 간과 근육/지방 조직에 작용하여 인슐린 저항성을 감소시키고, 췌장세포에 작용하기 때문에 β-세포 기능 증진에 효과적이다. T2DM는 진행성 질환이기 때문에 T2DM의 치료 또한 진행단계에 상응하여 이루어져야 한다. 가장 기본적인 치료로 운동과 식이요법을 들 수 있으며, 인슐린 감수성 개선 작용을 하는 insulin sensitizers를 1차 치료제로 사용할 수 있다. 여러 가지 여건에 의해 insulin sensitizers는 계속해서 사용할 수도 있고 사용 하지 않을 수도 있으며, 상황에 따라 insulin 분비촉진제 혹은 insulin을 투약할 수 있다. 이와 같은 약물치료는 환자가 나타내는 병태생리학적 특징에 따라 달리 적용되어야 한다. 인슐린 저항성을 나타내는 HOMA-IR과 BMI, 허리둘레, CT로 측정한 내장지방 사이에는 일부 상호연관성이 있다.
당뇨병 치료에서 도달해야 할 단기 목표에는 급격한 혈당강하로 인한 저혈당증 최소화, 고혈당증으로 인한 증상 최소화, 당뇨병으로 인한 심리적 및 사회적 영향 최소화와 같은 3가지가 있다. 이 외에도 인슐린 주사나 finger prick test의 불편을 감소시키고, 복용하는 약물을 단순화 시키는 것이 있겠다. 장기 목표에서는 앞서 언급한 3가지 요인 외에 합병증 감소에 대해서도 고려해야 한다. 지금까지 미세혈관 및 대혈관을 포함한 혈관 합병증이 전형적인 당뇨 합병증으로 간주되어 왔으나 이 같은 합병증의 발생은 점점 감소하는 추세에 있으며, 이보다는 심리적 문제나 인지기능 손상이 더 큰 문제로 부각되고 있다.
그렇다면 합병증을 줄이기 위한 방안으로는 어떤 것이 있을까? 일단 혈당 조절을 최적화하여 저혈당증을 최소화해야 한다. 최근 들어 혈당 변동폭 감소가 중요하다는 의견이 제시되었는데, HbA1c와 무관하게 하루 중 혈당변동폭이 클수록 장기적으로 합병증 발생이 증가한다는 보고가 있었기 때문이다. 또한 legacy effect와 β-세포 기능유지를 고려할 경우, 혈당 치료는 초반부터 적극적으로 실시하는 것이 좋으며, 이는 DCCT study와 EDIC study를 통해 입증되었다. 당뇨병은 죽기 전까지 계속해서 관리를 요하는 질병이기 때문에 약물의 안전성 또한 주요 고려사항이다.
또한 약물선택에 있어서는 포도당 조절기능 외에 pleiotropic effects가 있는 약물을 사용하는 것이 전반적인 당뇨병 관리에 유리할 수 있다. 예를 들어, TZDs와 DPP4s는 혈압에 유익한 작용을 하며, TZDs와 MET(metformin)은 인슐린 저항성에 긍정적인 작용을 한다. 현재까지 지질개선에 영향을 미치는 당뇨병 치료제는 없는 것으로 보인다. 그러나 TZDs는 심혈관계 이상을 반영해 주는 각종 항염증 지표(CRP, TNF, adiponectin)에서 유익한 작용을 하는 것으로 확인되었다.
다른 질환의 치료에서와 마찬가지로 당뇨병에서도 병용요법을 사용할 경우 효능은 증가하는데 반해 부작용 위험은 감소하기 때문에 효과적인 치료법이라 할 수 있다. [그림 1]에서와 같이 병용요법은 인슐린 저항성을 감소시키고 β-세포의 기능을 향상시켰으며, 추가로 처방된 RSG(rosiglitazone)의 용량에 비례하여 그 효과가 증강됨을 보여주고 있다. 현재 당뇨병치료에 다양한 약물이 사용되고 있기는 하지만, 단일요법으로 치료할 경우 이들 약물이 HbA1c에 미치는 효과는 insulin을 제외하고 거의 대부분이 1% 내외에 불과하기 때문에, 고혈압에서와 마찬가지로 당뇨병에서도 병용요법이 효과적인 관리방법으로 여겨지고 있다. 그러나 안타깝게도 이와 같이 효과적인 병용요법에 대해 아직까지 잘 모르고 있거나 환자들에게 적극적으로 적용하지 않는 의사들이 많이 있다.
T2DM 치료와 저혈당증
앞서도 언급했지만, 저혈당증은 당뇨병관리에서 중요하게 부각되는 문제 중 하나이다. 비당뇨병 환자들과 비교해 당뇨병 환자들은 저혈당증에 대한 반응이 현저히 다르다. 더 엄밀히 말해 T1DM과 T2DM에서 보이는 저혈당증도 다르다. 그러나 본 강연에서는 T2DM에 관한 내용만 언급하도록 하겠다. T2DM 환자는 저혈당증에서 catecholamine에는 정상적인 반응을 보이지만 glucagon 반응은 유의하게 감소하는 소견을 보인다. T2DM의 유병 기간이 길어서 β-세포가 제대로 기능하지 않는 환자의 경우, 체내 인슐린 합성이 부족하여 저혈당증에 대한 반응으로 더 많은 손상이 발생한다는 근거가 제시되었다. 이는 당뇨병 유병기간이 길수록, 즉 고혈당증일수록 저혈당증을 제대로 인지하지 못하게 되는 경우가 많다는 것을 의미하며, 이는 임상적으로 심각한 문제이다.
저혈당증과 관련이 있는 주요 임상으로는 ACCORD, ADVANCE, VADT가 있다. 이들 3개 임상에서의 혈당조절 방법에는 약간의 차이가 있었지만, 강력한 혈당조절이 CVD (cardiovascular disease)를 감소시킨다는 가설은 3개 임상 모두에서 공통적으로 검증하고자 하였다. ADVANCE와 VADT에서는 강력한 혈당조절이 CVD 감소에 의해 유의한 이득이나 손해를 주지 않았던 반면, ACCORD에서는 적극적으로 혈당조절을 한 경우 사망률이 20% 증가하였다. 그리고 이 같은 사망률 증가는 특정 약물이나 치료법과 관련된 것이라기 보다는 저혈당증이 심혈관계에 악영향을 미친 것으로 파악되었다. 즉 저혈당은 QT 간격을 지연시키는 원인이며, 이 같은 영향으로 심실성 부정맥이 발생해 사망률을 증가시킨 것으로 보인다.
Insulin과 sulfonylurea계 약물을 사용하여 강력한 혈당조절을 한 intensive therapy와 insulin sensitizers를 사용해 혈당조절을 한 conventional therapy를 비교한 UKPDS 33(Lancet 1998;352:837-53)에서 적정 수준의 혈당(HbA1c 7% 정도)에서 중증 저혈당증 발생율을 비교한 결과 conventional therapy보다 intensive therapy에서 저혈당증 발생 위험이 더 높은 것으로 나타났다. 효과적인 당뇨병 관리를 위해서는 적정 수준의 혈당을 유지하는 것도 중요하지만, 저혈당증 발생을 막는 것도 매우 중요하다. 따라서 이를 예방하기 위해서는 glucose-dependent agents(DDP4s 및 incretins)와 insulin-independent agents(TZD 및 acarbose) 혹은 이 두 제제의 병용을 권장하는 바이다. 저혈당증은 혈당이 일정한 수준을 유지하지 못하게 방해하는 위험인자이다. 따라서 저혈당증이 발생한다면 1일 혈당 변동폭도 커질 수 밖에 없으며, 저혈당증을 예방할 경우 당뇨병 환자의 프로파일은 더욱 안정적인 성향을 가지게 된다. 이는 장기적인 관점에서 중요하게 생각해야 할 요인이다.
Rosiglitazone의 안전성
당뇨병은 대개 수십 년간 관리되어야 하는 질병이기 때문에 치료와 관리에서 안전성은 매우 중요한 고려사항이다. 이 같은 안전성을 평가하기 위해 장기치료 결과에 관한 임상연구를 실시하였다. 이와 관련해 T2DM 환자 4,500여명을 대상으로 RSG의 안전성을 장기간(평균 추적조사 기간 5~7년) 조사한 RECORD study에 대해 살펴보겠다. [표 1]에서와 같이 CV death나 CV로 인한 입원에서는 두 치료군 간의 유의한 차이가 없는 것으로 관찰되었다. 모든 원인으로 인한 사망, 뇌졸중, 복합 평가 지표(CV death, MI, 뇌졸중)에 있어서 유의하지는 않았으나 RSG군에서의 이상반응이 더 낮은 경향을 보였다. 그러나 심부전 발생에 대해서는 RSG군이 Active control군보다 2배 정도 이상반응이 더 많이 발생한 것으로 나타났다. 이 외에도 RSG로 초래되는 부작용에는 심부전 외에 골절이 있다. [표 2]
마지막으로 EMPIRE study에 대해 언급하겠다. 해당 연구에서는 MET 단독요법과 MET+RSG 병용요법의 효과와 안전성을 비교하였다. [그림 2]에서 보는 바와 같이, 단독요법에 비해 병용요법은 단일 약물의 용량을 증가시킴으로 인해 발생할 수 있는 부작용 위험은 감소시키면서 다른 약물을 추가로 처방했을때 우수한 치료효과를 나타내는 것을 알 수 있다. 이미 잘 알고 있겠지만 TZD계 약물은 용량의존적으로 심부전 및 체중증가와 같은 부작용을 유발한다. 이에 저용량의 TZDs와 다른 약물을 병용한다면 치료효과는 증가시키면서 부작용은 감소시킬 수 있을 것으로 기대된다.
결론
이상의 내용을 토대로 판단해볼 때 T2DM 치료에 적용할 수 있는 가장 이상적인 1차 치료제는 insulin sensitizers라 할 수 있다. 또한 병용요법은 단독요법에 비해 효과는 뛰어나면서 부작용 위험은 감소시키기 때문에 당뇨병의 치료와 관리에 적극적으로 사용되어야 한다고 생각한다. RSG가 심부전 발생을 증가시키는 경향이 있기는 하지만, 그 이외의 경우 장기적인 연구를 바탕으로 판단해볼 때 안전하지 않다고 판단할 수는 없다. 단, RSG의 심부전 발생 위험을 고려해 심부전 기왕력이 있는 환자를 제외하고는 비교적 안전하게 사용될 수 있을 것이다. 또한 당뇨병은 일단 발병했다면 죽기 전까지 계속적인 치료와 관리를 요하는 질환이기 때문에 장기적인 안목에서 치료목표를 설정해야 할 필요가 있다. 즉 합병증 발생 최소화를 염두에 두고 치료방법을 선택해야 하는데, 1일 혈당 변동 폭을 좌우하는 저혈당증을 예방하는 것이 가장 중요하다. ■
Reference No(1111-AVA-09-827-0)
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