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좌장
김관형 교수 가톨릭의대
일선에서 가장 많이 접하는 주요 증상 중 하나인 기침 진단과 치료의 최신 지견에 대하여 여러 교수님들과 논의 하겠다. 환자를 진료하면서 쉬우면서도 어려운 문제가 기침이므로 연자 및 패널 선생님들과 좋은 의견을 나누고자 한다.
김세규 교수 연세의대
기침은 미국에서 의사를 찾는 이유 중 5번째로 흔한 원인으로 알려져 있다. 1년에 3,000만 명이 기침으로 내원하며 비흡연 성인의 14~23%, 흡연 성인의 50% 이상 즉 상당히 많은 사람들이 기침 증상을 호소한다. 기침 수용체는 후두, 기관, 큰 기관지 분지부에 주로 분포하지만 이 외에도 심낭, 식도, 횡격막, 위 등에도 일부 분포하고 있다. 따라서 생각지도 않은 증상들이 나타날 수 있다. 기도상피, 상피 직하부 화학적 수용체를 가래, 찬 공기, 냄새, 연기 등이 자극하거나 또한 담배를 피울 때 또는 더 심부에 있는 기계적 수용체의 물리적 변형에 의해 기침이 나타난다. 원인으로는 흔한 감기, 천식, 후비루 증후군, 위식도 역류 등이 있다. 진단은 병력 청취, 철저한 진찰, Lab 검사, 폐기능 검사, 사진, 기관지내시경 검사 등으로 이루어진다. 추정 원인 치료로 호전되면 그 원인으로 확진할 수 있으며, 불충분 호전이 있을 경우 추가적인 원인을 검토해야 한다. 80~100%까지 원인을 찾는다고 해도 일부 치료에 반응하지 않는 경우도 생길 수 있다.
기침의 어려운 증례를 두 가지로 구분하면 다양한 검사를 해도 검사의 한계점 때문에 원인을 찾기 어려운 경우와 약물에 대한 반응 차이로 치료가 어려운 경우로 나눌 수 있다. 몇 가지 예를 들겠다. 59세 남자 환자의 경우 6년 전 금연을 하였고 6개월 전부터 시작된 발작적인 기침을 주소로 내원하였다. Serum IgE가 707 U/ml로 높아져 있고, Sputum eosinophil은 18%로 올라가 있었는데도 메타콜린 테스트는 PC20 5.95mg/ml로 나타나는 등 서로 결과가 잘 부합하지 않았다. 오른쪽 상부의 x-ray에서 약간의 이상이 보여 CT를 해 보았더니 암 환자인데도 불구하고 lab 결과들은 서로 맞지 않는 증례였다. 두 번째, 34세 남자의 경우 수 개월 동안 지속되는 기침으로 내원했는데 일상적인 흉부 x-ray 검사로는 크게 이상이 없었으나 CT를 찍은 결과 종괴가 발견되고 Mucoepidermoid cancer로 확인되어 수술로 치료하였다[그림 1].
이와 같이 어려운 증례 중 하나가 흉부 검사상으로는 이상이 없으나 CT 검사를 통해 retrocardiac space에서 종괴가 발견되고 이로 인하여 기침이 발생하는 경우인데, 이럴 때는 일상적인 흉부 검사로 암 진단을 놓칠 수 있다. 기침 증상만 있는 경우보다는 다른 증상이 복합적으로 나타날 때가 훨씬 많다. 특히 천명이 있어서 천식 치료를 하다가 증상이 좋아지지 않은 여자 환자를 검사한 결과 subcarinal mass가 있었고 이로 인해 천명이 나타났으며 Lymphoma로 진단할 수 있었다. 또한 기관지 종양은 흉부 검사로는 잘 나타나지 않고 CT로 명확하게 확인할 수 있는 것으로 알려져 있다. 결핵, ILD, 만성 폐질환에서 병변의 변화가 나타나는 경우에는 원래의 병변과 겹쳐져서 변화를 확인할 수 없을 때가 많다. 66세 여성의 경우 1년 정도 내원한 ILD 환자였는데 우측 하부의 흉부 사진 변화와 함께 딸꾹질 발생으로 소화기 내과에 문의하였으나 소화기 내과에서는 흉부 사진상의 우측 병변이 횡격막을 자극하는 것으로 판단하여 CT 검사를 한 결과 폐암을 확인할 수 있었다. ILD 중의 약 10%가 폐암으로 진행되는 것은 잘 알려진 사실이다. 심한 기침으로 인해 응급실로 내원한 환자의 경우에는 흉부 검사상 심장 비대 등의 결과를 통해 심부전으로 인한 폐부종으로 생각하였으며 이뇨제로 치료하면서 심장내과로 문의하였다. 3일 후 상당히 증상이 호전된 결과를 확인하고 기침 증상도 나아졌음을 알 수 있었다. 사실 심부전은 숨이 차거나 부종이 대표적인 증상이지만 심한 기침이 나타나는 경우도 있다는 사실을 확인할 수 있었던 증례였다. 2009년 기침으로 내원한 환자의 경우 처음 CT에서는 기관지 주변 기관지 벽 농화가 있었고 이에 기관지염으로 진단한 후 치료를 통하여 좋아졌다. 그러나 3개월 후 증상이 악화되어서 다시 CT 검사를 한 결과 기관지에서 주기관까지 벽 농화가 더 진행되었으며 이비인후과에서 기관지절제술을 받았다. 내시경 검사상 병변은 확인했으나 병인학적 진단 확인은 할 수 없었으며 조직 검사상 특별한 결과를 알 수 없었고 만성 염증과 괴사가 동반된 것으로만 인지하였다. 이후 환자는 병원 방문을 중단하였다.
지금까지는 원인이 다양하여 검사를 해도 확인하기 어려운 경우였으며 두 번째 원인을 찾더라도 치료 반응이 나타나지 않는 증례들도 있다. 치료제로는 기침억제제, 1세대 항히스타민제, 소염진통제(NSAID), Acetaminophen 등을 사용하게 된다. 신약이 나오고 있긴 하지만 전통적인 항히스타민제, 소염진통제, 기관지확장제로 충분한 효과가 있으며 최신 고가약은 졸리움, 위장 장애, 심장 등의 부작용은 줄일 수 있으나 감기, 후비루 기침에는 효과가 없거나 약한 것으로 나타났다. 기본적으로 Codein, Dextromethorphan, Benproperine, Levodropropizine 등의 기침 억제제 중 하나를 규칙적으로 투여하고 필요 시 약물을 추가하는 방법으로 치료할 수 있다. 상당 수 효과가 있으나 일부에서는 원인 또는 치료에 따른 반응 차이로 효과가 기대에 미치지 못하는 경우도 있다.
이상학 교수 가톨릭의대
기침이란 성문이 닫혀 있다가 열리면서 그 사이로 공기가 발작적으로 폭발하듯이 나오는 것이다. 점액이나 기관지에 들어간 이물을 배출하는 경우가 흔하며 힘이 강력하여 expiratory flow rate가 12 liter/sec로써 상당히 많은 양이 한꺼번에 나온다. 기침은 호흡기 내과 외래의 가장 흔한 증상 중 하나이다.
기침 발생 단계를 보면 숨을 들이 마시고 성문이 닫힌 상태에서 Valsalva maneuver에 의해 흉벽, 복벽, 흉벽의 근육, 복벽의 근육, 횡격막이 수축하며 이 때 압력이 높아진 상태에서 성대가 열리면서 바람이 힘껏 나가게 된다. 이후 다시 숨을 들이 마시게 된다.
기침이 하는 역할은 분비물이 많을 때 이를 배출하는 것이며 점액섬모 청소율 손상, 부종액 또는 농이 주 원인이다. 기침 발생은 먼저 수용체 단계를 거쳐서 구심성 신경, 기침 중추, 원심성 신경을 통해 성대가 닫히고 근육이 수축하는 과정을 거친다.
[그림 2]에 나타난 바와 같이 수용체는 기관지 후벽에 많이 존재하며 기관 용골, 큰 기도의 분지 부분에 주로 위치한다. 기관지내시경을 할 때 기관지 후벽이나 용골 부분에 리도카인을 많이 뿌리는 것이 바로 이러한 이론을 근거로 한 것이라 할 수 있다. 기도 수용체에는 두 가지 자극이 관여하게 된다. 화학적 자극과 기계적 자극이 있으며 대부분의 수용체는 기계적 자극을 받게 되고 인두와 기관기관지 수용체만 화학적 자극과 기계적 자극을 모두 받는다. 외이도, 고막, 부비동, 인두, 횡격막, 흉막, 심막, 위장에 기계적 자극이 가해지면 기침을 하게 된다. 기관지에 위치하는 기계적 수용체들은 원위부 쪽으로 가면서 그 숫자가 줄어든다. 또한 화학적 수용체에 비해 기계적 수용체는 지속적인 자극에 대해 더 빨리 적응하는 경향이 있다. 화학 수용체는 가스, 연기 등의 자극에 반응하며 인두와 기관기관지에 존재하는데, 기관지보다는 인두와 기관에 더 많이 분포되어 있다.
기침 발생 시에는 수용체의 자극이 구심성 신경을 거쳐 기침 중추에 도달해야 하며 이 때 미주 신경이 가장 중요한 역할을 한다. 그 외 설인 신경(glossopharyngeal), 3차 신경(trigeminal), 횡격막 신경(phrenic nerves) 등이 관여한다. 미주 신경에서는 이개지(auricular branch, Arnold’s nerve), 인두지(pharyngeal branches), 위후두지(sup. laryngeal branches), 위지(gastric branches) 심지 및 식도지(cardiac and esophageal branches)등이 기침에 관여하는 미주 신경의 가지이다.
구심성 신경이 도달하는 부분은 [그림 3]에서 볼 수 있듯이 기침 중추인데, 이에 대한 의견은 상충적이다. 지금까지 알려진 바에 의하면 구심성 신경을 따라서 자극이 전달 되면 tractus solitarius nucleus를 경유하여 뇌간의 medulla oblongata에 모아지고 기침이 발생하게 된다. 전기적 자극을 이용한 연구결과에 의하면 기침을 담당하는 부위는 어느 한곳에 존재하기 보다는 이러한 기침 중추에 전반적으로 흩어져서 존재한다고 한다.
기침 조절에 사용되는 opiate의 경우 기침 중추에 직접 작용하는 약물로써, naloxone에 의해 그 효과가 차단되는 것으로 보아 진정 작용에 의한 2차적 효과가 아닌 μ-receptor에 작용하는 것으로 생각된다. Morphine 작용은 5-HT receptor가 작용하는 것으로 밝혀져 있다.
기침 중추에 모아진 자극이 원심성 신경을 거쳐 근육에 도달해야 기침이 발생하게 된다. 운동신경 전달은 ventral respiratory group에 위치하며 inspiratory와 expiratory muscles로 가는 것은 nucleus retroambigualis에서 신호가 전달되고 larynx와 bronchial tree로 가는 것은 nucleus ambiguus에서 전달된다.
기침 중추에서 호흡근으로 가서 수축에 관여하는 부분은 원심성 신경 중 횡격막 및 척수 운동 신경을 통해 전달되고, 성대를 열고 닫는 후두로 전달되는 부분은 미주 신경의 후두지를 통해 전달된다. 즉, 원심성 신경에 의해 기관지 근육이 수축되고 기도가 좁아지며 기류의 속도가 증가하게 되는 것이다.
[그림 4]는 기침 발생 기전을 도식화해 놓은 것이다. 기침을 일으키는 자극이 기도와 관련된 수용체에 전달되면 미주 신경을 통해서 뇌간에 모이고 원심성 신경, 호흡근, 후두에 전달되어서 기침이 발생한다는 기전을 나타낸 것이다. 단계를 나눠서 기침을 이해할 수 있는 도표이다.
오연목 교수 울산의대
기침 유병율은 지역사회에서 10~30%이며 일반 의원의 경우도 환자의 약 1/5~1/3 이 호소하는 증상이다. 만성 기침의 원인은 다양하며 가장 우려가 되는 부분은 암 진단을 놓치는 것이다. 흡연, 간접흡연, 환경공해(분진)가 있을 때 만성 기침이 심해지는 것으로 알려져 있다. 심할 때는 토하기도 하고 골절, 뇨실금, 실신도 발생하며 근육통도 꽤 많이 발생한다. 원인은 상당히 다양하며 천식, 호산구성 기관지염, 비부비동염, COPD, 폐섬유증, 기관지확장증 등 대부분의 호흡기 질환이 기침을 발생할 수 있다. 하지만, 위식도역류(gastroesophageal reflux disease, GERD)처럼 호흡기 질환과 무관하게 기침이 발생하기도 하며 항고혈압제 중 안지오텐신 전환효소억제제(ACE-I)를 사용하여 기침이 발생하는 경우도 있다.
상기도 감염에 의한 3주 미만의 급성 기침은 대부분 시간이 지나면 좋아지므로 대증 치료(symptomatic treatment)를 하면 된다. 가장 중요하고 주의를 요하는 것은 8주 이상의 만성 기침이다. 기침을 흡입스테로이드 반응성과 저항성로 구별하는 경우가 있는데, 이는 치료를 시도하는 면에서 의미가 있다. 흡입스테로이드 반응성인 경우의 원인으로는 천식, 기침이형천식 (cough-variant asthma), 호산구성 기관지염 (eosinophilic bronchitis)이 있고, 흡입스테로이드 저항성인 경우는 위식도역류, 비부비동염(rhinosinusitis)이 있다.
만성적으로 기침하는 환자에게 모두 흉부 X-ray를 촬영하여 이상이 있는지 확인하는 것이 필요하다. 만일 엑스선 상으로 이상 소견이 있으면 기침의 원인이 우선 엑스선 이상을 일으킨 질병 때문은 아닌지 평가하는 것이 필요하다. 만일 엑스선 상 이상 소견이 없거나 과거 엑스선과 차이가 없다면 이에 해당되는 질환으로 비염 또는 부비동염과 동반한 후비루, cough-variant asthma, eosinophilic bronchitis, 위식도역류에 의한 식도염 또는 후두염 등이 주요 원인이다.
Cough-variant asthma는 전형적으로 야간 기침의 특징을 가진다. 하지만, 기침의 시기나 타이밍이 감별 진단에 유용할 만큼 민감하거나 특이적이지 않다. Eosinophilic bronchitis가 cough-variant asthma와 다른 점은 기관지 과반응성이 없다는 점인데 이는 메타콜린 기관지 유발검사로 확인한다.
기침과 유사한 증상으로 throat-clearing이 있는데 목에 가래가 낀 것 같으나 실제로는 가래가 나오지 않는 경우를 말한다. 기침과 함께 오기도 하고 기침 없이 throat-clearing으로만 오기도 한다.
기침의 가장 흔한 원인이며 가장 유병율이 높은 질환은 rhinosinusitis이며 증상은 후비루, throat-clearing, 콧물, 코막힘으로 나타난다. 만성 기침을 진단할 때 안지오텐신 전환효소억제제 복용여부는 반드시 물어봐야 하는 사항이다. 중단하면 금방 좋아지기 때문에 쉽게 확진할 수 있다. 기침으로 의사를 방문하는 경우 기침이 발생하고 상당한 기간이 지날 수 있으므로 약물의 사용력과 연관관계를 잘 생각하여 문진해야 한다. Post-infectious Cough는 아급성(3주~8주 지속되는) 기침 에서 가장 흔한 원인이며 보통 시간이 지나면 좋아지며 치료에 잘 반응한다. 그리고 직업성 노출도 꼭 확인해야 한다. 이러한 과정에도 불구하고 7~46%는 원인이 확인되지 않으며 이는 특발성 기침에 해당된다.
[그림 5]에서 볼 수 있듯이 기침이 만성으로 넘어가면 유발 인자가 없어진다 하더라도 기침 자체가 손상을 입힐 수 있다. 이 때는 진해제를 같이 쓰면 도움이 될 수 있다.
기침을 진단할 때 병력을 자세히 조사해야 한다고 하나, 가이드라인이 정해져 있는 것은 아니다. 기침을 일으키는 원인은 호흡기 질환 전반에 걸쳐 있다. X-ray 검사 결과 정상이고 암이 아닌 경우 천식 관련 증상, 비염 관련 증상에 관한 질문을 나누어서 체계적으로 만들어 놓으면 증상을 빠뜨리지 않고 빠르게 확인할 수 있다.
기관지경으로 검사하는 것처럼 비경, 후두경을 들여다보면 병리적 결과를 직접 확인할 수 있으므로 환자를 설득하기도 좋고 치료 효과에도 도움이 된다. 비경 또는 후두경 기기를 셋팅하고 관찰하는 방법을 훈련하는 과정은 조금 시간이 걸릴 수 있다. 이러한 기기들을 통해서 PND(postnasal drip), LPR(laryngopharyngeal reflux)들을 확인할 수 있다. 이비인후과 의사들은 laryngopharyngeal reflux (LPR)라는 용어를 사용하며 위식도역류성 질환 스펙트럼으로 설명하고 있다. LPR에 식도염이 동반될 수도 있고 동반되지 않을 수도 있다. 목에 가래가 붙어 있는 것 같은 증상을 호소하는 경우가 많다.
유도 객담으로는 eosinophilia를 확인할 수 있으며 eosinophil이 3%를 넘을 때 sputum eosinophilia로 진단을 하고 이 경우에는 흡입 스테로이드나 경구 스테로이드를 단기적으로 사용하면 증상이 현격하게 좋아진다.
본 병원에 비경, 후두경, 유도객담 호산구 등의 검사를 도입한 후 만성기침 환자 100명을 대상으로 분석한 결과 유용성을 확인할수 있었다. 비경으로 관찰했을 때 후비루가 반 이상의 환자에서 관찰되었고 후비루가 흔한 만성기침 원인임을 시사하였다. 후두경 소견은 환자의 1/4 정도에서 LPR 소견이 있는 것으로 발견되었다. 하지만 다른 역류성증상 (신물 오름, 흉통 등)을 보인 경우는 거의 없어서 후비루 치료에도 반응이 없는 환자에게 역류성질환 치료를 시도해 볼 수 있겠다는 것을 지지해 주는 간접 결과라 할 수 있다. 상기 100명의 환자 중 Sputum eosinophilia가 있는 경우도 1/4 정도 나타났는데, 이런 경우는 스테로이드로 치료가 잘 되므로 예후가 좋을 것으로 생각할 수 있다. Sputum eosinophilia 환자에서는 비염이나 천식 증상이 다소 나타나는 것으로 발견되었다. 이 만성기침 환자 100명을 증상으로 분석을 해보면 가래가 끼어 있다고 호소하는 환자가 많이 있었다. 그 외 흔한 증상들에는 천식 증상, 코 증상도 있었다. 객담이 증상으로 가장 많았으며 의외로 위식도역류와 관련된 증상을 호소하는 환자는 적은 것으로 나타났다. 또한, 증상이 복합적으로 나타나는 경우도 상당히 많았다.
심재정 교수 고려의대
기침의 원인과 검사 방법이 상당히 다양하고 질병의 종류도 다양하다. 따라서 진단과 치료 방법의 종류도 많으므로 여러 가지 경우를 리뷰해야 한다. 하지만 최소한의 검사와 적은 비용으로 진단할 수 있어야 한다.
이런 측면에서 볼 때 기침의 원인을 발견하는 것이 가장 중요한 문제이다. 원인을 발견하면 치료에는 문제가 없을 것이다. 또한 치료에 대해서도 각 경우를 개별적으로 확인하고 치료하기 어려우므로 specific treatment와 nonspecific treatment로 나누어서 생각할 수 있다. Specific treatment는 ACCP 가이드라인에서 만들어진 것으로 anatomic approach이다. 즉 기침 신경의 분포가 어디인지 알고 기침을 유발할 수 있는 질환이 무엇인지 생각하고 어떤 빈도의 기침이 가장 많은지 확인해서 진단하고 치료하는 것이다. Nonspecific treatment는 symptomatic antitussive가 가장 많으며 mucociliary factors에 이상이 있다든지 구심성 신경을 차단한다든지, cough center 또는 호흡근을 차단하는 증상적 접근 방법을 사용할 수 있다. 그러나 이렇게 해도 치료가 안 되는 경우가 3% 정도에 달한다. 이에 대해서는 psychogenic treatment를 해야 한다. 다시 말하면 specific treatment에서 가장 중요한 것은 anatomic approach이다.
기침에서 가장 중요한 부분은 미주 신경의 c-fiber activation으로써 이로 인해 신경원성 염증이 발생하고, 이는 기관지를 수축시키며 점액 과분비가 유도되며 모세혈관 투과성이 증가하게 된다. 만약 어떠한 약물이 이러한 과정들을 차단해주면 기침을 완화시킬 수 있다. 기침 자극이 구심성 신경을 지나가게 되면 중추에 도착하게 된다. 즉, 약물들은 구심성 신경에 작용할 수도 있으며 기침 중추에 작용할 수도 있다.
기침 발생의 신경 분포에 대해 다시 말하면 흉부(thorax) 또는 흉부외(extrathorax)를 생각해 보아야 한다. 기관, 기관지, 늑막, 횡격막, 심막처럼 흉부에 있는 경우도 있지만 코, 부비동, 후두, 인두, 위, 외이 등 흉부 외에 있는 것도 상당히 많다. 중이염, 외이 질환이 있을 때에도 기침이 나타날 수 있다. 따라서 기침에 대해서 흉부만 생각할 것이 아니라 흉부 외도 반드시 고려해야 한다.
기침을 일으키는 질환들은 상당히 많다. 하지만, 80%는 정도는 [그림 6]에서 보는 것처럼 PND, 천식, GERD에 속한다. PND가 가장 많고 그 다음이, 천식, GERD 순서이다. 기침의 절반 정도는 이러한 질환들이 복합적으로 원인이 되어 발생하므로 치료도 복합적으로 이루어져야 한다.
만성 기침의 진단 방법은 일단 ACE-I를 사용하느냐에 대한 조사부터 한다. ACE-I를 끊게 하고 담배를 핀다면 담배를 끊게 해야 한다. 즉 자극을 없애야 하는 것이다. 담배를 끊은 후에는 6~8개월이 지난 다음 효과가 나타난다. 그 다음으로 x-ray를 찍어서 정상인지 아닌지 확인한다. X-ray 상으로 비정상일 때에는 객담 검사, HRCT, 기관지경 검사, 심장 검사 등을 하게 되고 x-ray 상으로 정상인데도 불구하고 계속 기침을 하게 된다면 앞서 얘기한 대로 PND, 천식, GERD 순서대로 진단하여 치료할 수 있다. 하지만 치료에도 불구하고 기침이 지속된다면 객담 검사, HRCT, 기관지경 검사, 심장 검사 등을 해야 한다. 이러한 진단 및 검사 과정에 따라 치료를 하는 것이 원칙이다. 하지만, 질환들이 겹쳐서 발생할 수 있다. 우리 나라의 경우 PND가 45%, 천식이 44%, GERD가 30% 정도이지만 세 가지가 겹치는 경우도 12%나 된다고 보고되어 있다.
Nonspecific treatment는 증상적 치료를 하는 방법이다. 주로 진해제를 사용하게 되는데, 진해제는 중추성 진해제와 말초성 진해제가 있으며 중추성 진해제는 그 종류가 상당히 많다. 우리나라에서 흔히 사용하고 있는 것으로는 Dextromethorphane, Codeine Bromohydrate, Dihydrocodeine, Levocloperastine, Zipeprol, Benzonatate 등이 이에 속한다. 중추성 진해제는 다시 opioid와 nonopioide로 나눌 수 있다. Opioid에는 Codeine, Dihydrocodeine, Dextromethorphan이 있으며 Dextromethorphan은 nonopioide였다가 최근에 opioid로 분류되었다. 우리나라에서도 마찬가지로 최근에 opioid로 분류되었다.
문제는 중추성 진해제에 부작용이 많다는 것이다. 단기적으로 금단 증상 외에 졸음, 갈증, 변비, 오심, 구토, 현기증 등이 발생하며 특히 COPD 환자의 경우에는 respiratory depression 등이 나타나므로 조심해야 한다. 이러한 부작용 때문에 환자의 불만이 많다. 따라서 최근에는 말초성 진해제의 개발이 요구되고 있으며 이러한 말초성 진해제로 개발된 제제가 levodropropizine 성분의 레보투스가 있다. 레보투스는 선택적으로 말초에 작용하는 진해제이다. 레보투스는 말초 미주신경의 C-fiber 말단에서 후두나 흉부의 수용체를 차단하는 작용을 한다. 수용체 자극이 없으면 기침 발생이 없다. 레보투스 효과는 Dihydrocodeine과 동등하나 졸림 증상이 없으므로 부작용 없이 사용할 수 있다. Dextromethorphan과 비교했을 때에도 2일째부터 동일한 효과가 나타났으며 부작용은 훨씬 적었다. 따라서 레보투스는 Dihydrocodeine, Dextromethorphan과 효과는 동등하나 부작용은 적은 제제라 할 수 있다. ■
| 기침관리의 최신지견 |
| 기침은 호흡기 질환뿐 아니라 다양한 원인에 의해 흔하게 발생하는 증상이다. 그럼에도 불구하고 기침의 기저 질환을 정확하게 진단하고 치료하는 과정은 상당히 어려우며 가능한 모든 검사 방법을 사용하여도 원인이 밝혀지지 않는 경우가 많다. 이에 기침의 해부학과 생리학부터 까다로운 증례에 이르기까지 일련의 과정에 대한 광범위한 리뷰를 통해 기침 진단 및 치료를 논의하고자 하였으며 상기 사안에 대해 국내 전문의들의 적극적인 참여로 이루어진 강의와 토론 내용을 아래와 같이 정리하였다. <편집자주> |
김관형 교수 가톨릭의대
일선에서 가장 많이 접하는 주요 증상 중 하나인 기침 진단과 치료의 최신 지견에 대하여 여러 교수님들과 논의 하겠다. 환자를 진료하면서 쉬우면서도 어려운 문제가 기침이므로 연자 및 패널 선생님들과 좋은 의견을 나누고자 한다.
| 기침 - Difficult Cases |
기침은 미국에서 의사를 찾는 이유 중 5번째로 흔한 원인으로 알려져 있다. 1년에 3,000만 명이 기침으로 내원하며 비흡연 성인의 14~23%, 흡연 성인의 50% 이상 즉 상당히 많은 사람들이 기침 증상을 호소한다. 기침 수용체는 후두, 기관, 큰 기관지 분지부에 주로 분포하지만 이 외에도 심낭, 식도, 횡격막, 위 등에도 일부 분포하고 있다. 따라서 생각지도 않은 증상들이 나타날 수 있다. 기도상피, 상피 직하부 화학적 수용체를 가래, 찬 공기, 냄새, 연기 등이 자극하거나 또한 담배를 피울 때 또는 더 심부에 있는 기계적 수용체의 물리적 변형에 의해 기침이 나타난다. 원인으로는 흔한 감기, 천식, 후비루 증후군, 위식도 역류 등이 있다. 진단은 병력 청취, 철저한 진찰, Lab 검사, 폐기능 검사, 사진, 기관지내시경 검사 등으로 이루어진다. 추정 원인 치료로 호전되면 그 원인으로 확진할 수 있으며, 불충분 호전이 있을 경우 추가적인 원인을 검토해야 한다. 80~100%까지 원인을 찾는다고 해도 일부 치료에 반응하지 않는 경우도 생길 수 있다.
기침의 어려운 증례를 두 가지로 구분하면 다양한 검사를 해도 검사의 한계점 때문에 원인을 찾기 어려운 경우와 약물에 대한 반응 차이로 치료가 어려운 경우로 나눌 수 있다. 몇 가지 예를 들겠다. 59세 남자 환자의 경우 6년 전 금연을 하였고 6개월 전부터 시작된 발작적인 기침을 주소로 내원하였다. Serum IgE가 707 U/ml로 높아져 있고, Sputum eosinophil은 18%로 올라가 있었는데도 메타콜린 테스트는 PC20 5.95mg/ml로 나타나는 등 서로 결과가 잘 부합하지 않았다. 오른쪽 상부의 x-ray에서 약간의 이상이 보여 CT를 해 보았더니 암 환자인데도 불구하고 lab 결과들은 서로 맞지 않는 증례였다. 두 번째, 34세 남자의 경우 수 개월 동안 지속되는 기침으로 내원했는데 일상적인 흉부 x-ray 검사로는 크게 이상이 없었으나 CT를 찍은 결과 종괴가 발견되고 Mucoepidermoid cancer로 확인되어 수술로 치료하였다[그림 1].
이와 같이 어려운 증례 중 하나가 흉부 검사상으로는 이상이 없으나 CT 검사를 통해 retrocardiac space에서 종괴가 발견되고 이로 인하여 기침이 발생하는 경우인데, 이럴 때는 일상적인 흉부 검사로 암 진단을 놓칠 수 있다. 기침 증상만 있는 경우보다는 다른 증상이 복합적으로 나타날 때가 훨씬 많다. 특히 천명이 있어서 천식 치료를 하다가 증상이 좋아지지 않은 여자 환자를 검사한 결과 subcarinal mass가 있었고 이로 인해 천명이 나타났으며 Lymphoma로 진단할 수 있었다. 또한 기관지 종양은 흉부 검사로는 잘 나타나지 않고 CT로 명확하게 확인할 수 있는 것으로 알려져 있다. 결핵, ILD, 만성 폐질환에서 병변의 변화가 나타나는 경우에는 원래의 병변과 겹쳐져서 변화를 확인할 수 없을 때가 많다. 66세 여성의 경우 1년 정도 내원한 ILD 환자였는데 우측 하부의 흉부 사진 변화와 함께 딸꾹질 발생으로 소화기 내과에 문의하였으나 소화기 내과에서는 흉부 사진상의 우측 병변이 횡격막을 자극하는 것으로 판단하여 CT 검사를 한 결과 폐암을 확인할 수 있었다. ILD 중의 약 10%가 폐암으로 진행되는 것은 잘 알려진 사실이다. 심한 기침으로 인해 응급실로 내원한 환자의 경우에는 흉부 검사상 심장 비대 등의 결과를 통해 심부전으로 인한 폐부종으로 생각하였으며 이뇨제로 치료하면서 심장내과로 문의하였다. 3일 후 상당히 증상이 호전된 결과를 확인하고 기침 증상도 나아졌음을 알 수 있었다. 사실 심부전은 숨이 차거나 부종이 대표적인 증상이지만 심한 기침이 나타나는 경우도 있다는 사실을 확인할 수 있었던 증례였다. 2009년 기침으로 내원한 환자의 경우 처음 CT에서는 기관지 주변 기관지 벽 농화가 있었고 이에 기관지염으로 진단한 후 치료를 통하여 좋아졌다. 그러나 3개월 후 증상이 악화되어서 다시 CT 검사를 한 결과 기관지에서 주기관까지 벽 농화가 더 진행되었으며 이비인후과에서 기관지절제술을 받았다. 내시경 검사상 병변은 확인했으나 병인학적 진단 확인은 할 수 없었으며 조직 검사상 특별한 결과를 알 수 없었고 만성 염증과 괴사가 동반된 것으로만 인지하였다. 이후 환자는 병원 방문을 중단하였다.
지금까지는 원인이 다양하여 검사를 해도 확인하기 어려운 경우였으며 두 번째 원인을 찾더라도 치료 반응이 나타나지 않는 증례들도 있다. 치료제로는 기침억제제, 1세대 항히스타민제, 소염진통제(NSAID), Acetaminophen 등을 사용하게 된다. 신약이 나오고 있긴 하지만 전통적인 항히스타민제, 소염진통제, 기관지확장제로 충분한 효과가 있으며 최신 고가약은 졸리움, 위장 장애, 심장 등의 부작용은 줄일 수 있으나 감기, 후비루 기침에는 효과가 없거나 약한 것으로 나타났다. 기본적으로 Codein, Dextromethorphan, Benproperine, Levodropropizine 등의 기침 억제제 중 하나를 규칙적으로 투여하고 필요 시 약물을 추가하는 방법으로 치료할 수 있다. 상당 수 효과가 있으나 일부에서는 원인 또는 치료에 따른 반응 차이로 효과가 기대에 미치지 못하는 경우도 있다.
| Anatomy & Physiology of Cough |
기침이란 성문이 닫혀 있다가 열리면서 그 사이로 공기가 발작적으로 폭발하듯이 나오는 것이다. 점액이나 기관지에 들어간 이물을 배출하는 경우가 흔하며 힘이 강력하여 expiratory flow rate가 12 liter/sec로써 상당히 많은 양이 한꺼번에 나온다. 기침은 호흡기 내과 외래의 가장 흔한 증상 중 하나이다.
기침 발생 단계를 보면 숨을 들이 마시고 성문이 닫힌 상태에서 Valsalva maneuver에 의해 흉벽, 복벽, 흉벽의 근육, 복벽의 근육, 횡격막이 수축하며 이 때 압력이 높아진 상태에서 성대가 열리면서 바람이 힘껏 나가게 된다. 이후 다시 숨을 들이 마시게 된다.
기침이 하는 역할은 분비물이 많을 때 이를 배출하는 것이며 점액섬모 청소율 손상, 부종액 또는 농이 주 원인이다. 기침 발생은 먼저 수용체 단계를 거쳐서 구심성 신경, 기침 중추, 원심성 신경을 통해 성대가 닫히고 근육이 수축하는 과정을 거친다.
[그림 2]에 나타난 바와 같이 수용체는 기관지 후벽에 많이 존재하며 기관 용골, 큰 기도의 분지 부분에 주로 위치한다. 기관지내시경을 할 때 기관지 후벽이나 용골 부분에 리도카인을 많이 뿌리는 것이 바로 이러한 이론을 근거로 한 것이라 할 수 있다. 기도 수용체에는 두 가지 자극이 관여하게 된다. 화학적 자극과 기계적 자극이 있으며 대부분의 수용체는 기계적 자극을 받게 되고 인두와 기관기관지 수용체만 화학적 자극과 기계적 자극을 모두 받는다. 외이도, 고막, 부비동, 인두, 횡격막, 흉막, 심막, 위장에 기계적 자극이 가해지면 기침을 하게 된다. 기관지에 위치하는 기계적 수용체들은 원위부 쪽으로 가면서 그 숫자가 줄어든다. 또한 화학적 수용체에 비해 기계적 수용체는 지속적인 자극에 대해 더 빨리 적응하는 경향이 있다. 화학 수용체는 가스, 연기 등의 자극에 반응하며 인두와 기관기관지에 존재하는데, 기관지보다는 인두와 기관에 더 많이 분포되어 있다.
기침 발생 시에는 수용체의 자극이 구심성 신경을 거쳐 기침 중추에 도달해야 하며 이 때 미주 신경이 가장 중요한 역할을 한다. 그 외 설인 신경(glossopharyngeal), 3차 신경(trigeminal), 횡격막 신경(phrenic nerves) 등이 관여한다. 미주 신경에서는 이개지(auricular branch, Arnold’s nerve), 인두지(pharyngeal branches), 위후두지(sup. laryngeal branches), 위지(gastric branches) 심지 및 식도지(cardiac and esophageal branches)등이 기침에 관여하는 미주 신경의 가지이다.
구심성 신경이 도달하는 부분은 [그림 3]에서 볼 수 있듯이 기침 중추인데, 이에 대한 의견은 상충적이다. 지금까지 알려진 바에 의하면 구심성 신경을 따라서 자극이 전달 되면 tractus solitarius nucleus를 경유하여 뇌간의 medulla oblongata에 모아지고 기침이 발생하게 된다. 전기적 자극을 이용한 연구결과에 의하면 기침을 담당하는 부위는 어느 한곳에 존재하기 보다는 이러한 기침 중추에 전반적으로 흩어져서 존재한다고 한다.
기침 조절에 사용되는 opiate의 경우 기침 중추에 직접 작용하는 약물로써, naloxone에 의해 그 효과가 차단되는 것으로 보아 진정 작용에 의한 2차적 효과가 아닌 μ-receptor에 작용하는 것으로 생각된다. Morphine 작용은 5-HT receptor가 작용하는 것으로 밝혀져 있다.
기침 중추에 모아진 자극이 원심성 신경을 거쳐 근육에 도달해야 기침이 발생하게 된다. 운동신경 전달은 ventral respiratory group에 위치하며 inspiratory와 expiratory muscles로 가는 것은 nucleus retroambigualis에서 신호가 전달되고 larynx와 bronchial tree로 가는 것은 nucleus ambiguus에서 전달된다.
기침 중추에서 호흡근으로 가서 수축에 관여하는 부분은 원심성 신경 중 횡격막 및 척수 운동 신경을 통해 전달되고, 성대를 열고 닫는 후두로 전달되는 부분은 미주 신경의 후두지를 통해 전달된다. 즉, 원심성 신경에 의해 기관지 근육이 수축되고 기도가 좁아지며 기류의 속도가 증가하게 되는 것이다.
[그림 4]는 기침 발생 기전을 도식화해 놓은 것이다. 기침을 일으키는 자극이 기도와 관련된 수용체에 전달되면 미주 신경을 통해서 뇌간에 모이고 원심성 신경, 호흡근, 후두에 전달되어서 기침이 발생한다는 기전을 나타낸 것이다. 단계를 나눠서 기침을 이해할 수 있는 도표이다.
| 만성기침 진단 및 치료 |
기침 유병율은 지역사회에서 10~30%이며 일반 의원의 경우도 환자의 약 1/5~1/3 이 호소하는 증상이다. 만성 기침의 원인은 다양하며 가장 우려가 되는 부분은 암 진단을 놓치는 것이다. 흡연, 간접흡연, 환경공해(분진)가 있을 때 만성 기침이 심해지는 것으로 알려져 있다. 심할 때는 토하기도 하고 골절, 뇨실금, 실신도 발생하며 근육통도 꽤 많이 발생한다. 원인은 상당히 다양하며 천식, 호산구성 기관지염, 비부비동염, COPD, 폐섬유증, 기관지확장증 등 대부분의 호흡기 질환이 기침을 발생할 수 있다. 하지만, 위식도역류(gastroesophageal reflux disease, GERD)처럼 호흡기 질환과 무관하게 기침이 발생하기도 하며 항고혈압제 중 안지오텐신 전환효소억제제(ACE-I)를 사용하여 기침이 발생하는 경우도 있다.
상기도 감염에 의한 3주 미만의 급성 기침은 대부분 시간이 지나면 좋아지므로 대증 치료(symptomatic treatment)를 하면 된다. 가장 중요하고 주의를 요하는 것은 8주 이상의 만성 기침이다. 기침을 흡입스테로이드 반응성과 저항성로 구별하는 경우가 있는데, 이는 치료를 시도하는 면에서 의미가 있다. 흡입스테로이드 반응성인 경우의 원인으로는 천식, 기침이형천식 (cough-variant asthma), 호산구성 기관지염 (eosinophilic bronchitis)이 있고, 흡입스테로이드 저항성인 경우는 위식도역류, 비부비동염(rhinosinusitis)이 있다.
만성적으로 기침하는 환자에게 모두 흉부 X-ray를 촬영하여 이상이 있는지 확인하는 것이 필요하다. 만일 엑스선 상으로 이상 소견이 있으면 기침의 원인이 우선 엑스선 이상을 일으킨 질병 때문은 아닌지 평가하는 것이 필요하다. 만일 엑스선 상 이상 소견이 없거나 과거 엑스선과 차이가 없다면 이에 해당되는 질환으로 비염 또는 부비동염과 동반한 후비루, cough-variant asthma, eosinophilic bronchitis, 위식도역류에 의한 식도염 또는 후두염 등이 주요 원인이다.
Cough-variant asthma는 전형적으로 야간 기침의 특징을 가진다. 하지만, 기침의 시기나 타이밍이 감별 진단에 유용할 만큼 민감하거나 특이적이지 않다. Eosinophilic bronchitis가 cough-variant asthma와 다른 점은 기관지 과반응성이 없다는 점인데 이는 메타콜린 기관지 유발검사로 확인한다.
기침과 유사한 증상으로 throat-clearing이 있는데 목에 가래가 낀 것 같으나 실제로는 가래가 나오지 않는 경우를 말한다. 기침과 함께 오기도 하고 기침 없이 throat-clearing으로만 오기도 한다.
기침의 가장 흔한 원인이며 가장 유병율이 높은 질환은 rhinosinusitis이며 증상은 후비루, throat-clearing, 콧물, 코막힘으로 나타난다. 만성 기침을 진단할 때 안지오텐신 전환효소억제제 복용여부는 반드시 물어봐야 하는 사항이다. 중단하면 금방 좋아지기 때문에 쉽게 확진할 수 있다. 기침으로 의사를 방문하는 경우 기침이 발생하고 상당한 기간이 지날 수 있으므로 약물의 사용력과 연관관계를 잘 생각하여 문진해야 한다. Post-infectious Cough는 아급성(3주~8주 지속되는) 기침 에서 가장 흔한 원인이며 보통 시간이 지나면 좋아지며 치료에 잘 반응한다. 그리고 직업성 노출도 꼭 확인해야 한다. 이러한 과정에도 불구하고 7~46%는 원인이 확인되지 않으며 이는 특발성 기침에 해당된다.
[그림 5]에서 볼 수 있듯이 기침이 만성으로 넘어가면 유발 인자가 없어진다 하더라도 기침 자체가 손상을 입힐 수 있다. 이 때는 진해제를 같이 쓰면 도움이 될 수 있다.
기침을 진단할 때 병력을 자세히 조사해야 한다고 하나, 가이드라인이 정해져 있는 것은 아니다. 기침을 일으키는 원인은 호흡기 질환 전반에 걸쳐 있다. X-ray 검사 결과 정상이고 암이 아닌 경우 천식 관련 증상, 비염 관련 증상에 관한 질문을 나누어서 체계적으로 만들어 놓으면 증상을 빠뜨리지 않고 빠르게 확인할 수 있다.
기관지경으로 검사하는 것처럼 비경, 후두경을 들여다보면 병리적 결과를 직접 확인할 수 있으므로 환자를 설득하기도 좋고 치료 효과에도 도움이 된다. 비경 또는 후두경 기기를 셋팅하고 관찰하는 방법을 훈련하는 과정은 조금 시간이 걸릴 수 있다. 이러한 기기들을 통해서 PND(postnasal drip), LPR(laryngopharyngeal reflux)들을 확인할 수 있다. 이비인후과 의사들은 laryngopharyngeal reflux (LPR)라는 용어를 사용하며 위식도역류성 질환 스펙트럼으로 설명하고 있다. LPR에 식도염이 동반될 수도 있고 동반되지 않을 수도 있다. 목에 가래가 붙어 있는 것 같은 증상을 호소하는 경우가 많다.
유도 객담으로는 eosinophilia를 확인할 수 있으며 eosinophil이 3%를 넘을 때 sputum eosinophilia로 진단을 하고 이 경우에는 흡입 스테로이드나 경구 스테로이드를 단기적으로 사용하면 증상이 현격하게 좋아진다.
본 병원에 비경, 후두경, 유도객담 호산구 등의 검사를 도입한 후 만성기침 환자 100명을 대상으로 분석한 결과 유용성을 확인할수 있었다. 비경으로 관찰했을 때 후비루가 반 이상의 환자에서 관찰되었고 후비루가 흔한 만성기침 원인임을 시사하였다. 후두경 소견은 환자의 1/4 정도에서 LPR 소견이 있는 것으로 발견되었다. 하지만 다른 역류성증상 (신물 오름, 흉통 등)을 보인 경우는 거의 없어서 후비루 치료에도 반응이 없는 환자에게 역류성질환 치료를 시도해 볼 수 있겠다는 것을 지지해 주는 간접 결과라 할 수 있다. 상기 100명의 환자 중 Sputum eosinophilia가 있는 경우도 1/4 정도 나타났는데, 이런 경우는 스테로이드로 치료가 잘 되므로 예후가 좋을 것으로 생각할 수 있다. Sputum eosinophilia 환자에서는 비염이나 천식 증상이 다소 나타나는 것으로 발견되었다. 이 만성기침 환자 100명을 증상으로 분석을 해보면 가래가 끼어 있다고 호소하는 환자가 많이 있었다. 그 외 흔한 증상들에는 천식 증상, 코 증상도 있었다. 객담이 증상으로 가장 많았으며 의외로 위식도역류와 관련된 증상을 호소하는 환자는 적은 것으로 나타났다. 또한, 증상이 복합적으로 나타나는 경우도 상당히 많았다.
| 만성 기침의 치료 |
기침의 원인과 검사 방법이 상당히 다양하고 질병의 종류도 다양하다. 따라서 진단과 치료 방법의 종류도 많으므로 여러 가지 경우를 리뷰해야 한다. 하지만 최소한의 검사와 적은 비용으로 진단할 수 있어야 한다.
이런 측면에서 볼 때 기침의 원인을 발견하는 것이 가장 중요한 문제이다. 원인을 발견하면 치료에는 문제가 없을 것이다. 또한 치료에 대해서도 각 경우를 개별적으로 확인하고 치료하기 어려우므로 specific treatment와 nonspecific treatment로 나누어서 생각할 수 있다. Specific treatment는 ACCP 가이드라인에서 만들어진 것으로 anatomic approach이다. 즉 기침 신경의 분포가 어디인지 알고 기침을 유발할 수 있는 질환이 무엇인지 생각하고 어떤 빈도의 기침이 가장 많은지 확인해서 진단하고 치료하는 것이다. Nonspecific treatment는 symptomatic antitussive가 가장 많으며 mucociliary factors에 이상이 있다든지 구심성 신경을 차단한다든지, cough center 또는 호흡근을 차단하는 증상적 접근 방법을 사용할 수 있다. 그러나 이렇게 해도 치료가 안 되는 경우가 3% 정도에 달한다. 이에 대해서는 psychogenic treatment를 해야 한다. 다시 말하면 specific treatment에서 가장 중요한 것은 anatomic approach이다.
기침에서 가장 중요한 부분은 미주 신경의 c-fiber activation으로써 이로 인해 신경원성 염증이 발생하고, 이는 기관지를 수축시키며 점액 과분비가 유도되며 모세혈관 투과성이 증가하게 된다. 만약 어떠한 약물이 이러한 과정들을 차단해주면 기침을 완화시킬 수 있다. 기침 자극이 구심성 신경을 지나가게 되면 중추에 도착하게 된다. 즉, 약물들은 구심성 신경에 작용할 수도 있으며 기침 중추에 작용할 수도 있다.
기침 발생의 신경 분포에 대해 다시 말하면 흉부(thorax) 또는 흉부외(extrathorax)를 생각해 보아야 한다. 기관, 기관지, 늑막, 횡격막, 심막처럼 흉부에 있는 경우도 있지만 코, 부비동, 후두, 인두, 위, 외이 등 흉부 외에 있는 것도 상당히 많다. 중이염, 외이 질환이 있을 때에도 기침이 나타날 수 있다. 따라서 기침에 대해서 흉부만 생각할 것이 아니라 흉부 외도 반드시 고려해야 한다.
기침을 일으키는 질환들은 상당히 많다. 하지만, 80%는 정도는 [그림 6]에서 보는 것처럼 PND, 천식, GERD에 속한다. PND가 가장 많고 그 다음이, 천식, GERD 순서이다. 기침의 절반 정도는 이러한 질환들이 복합적으로 원인이 되어 발생하므로 치료도 복합적으로 이루어져야 한다.
만성 기침의 진단 방법은 일단 ACE-I를 사용하느냐에 대한 조사부터 한다. ACE-I를 끊게 하고 담배를 핀다면 담배를 끊게 해야 한다. 즉 자극을 없애야 하는 것이다. 담배를 끊은 후에는 6~8개월이 지난 다음 효과가 나타난다. 그 다음으로 x-ray를 찍어서 정상인지 아닌지 확인한다. X-ray 상으로 비정상일 때에는 객담 검사, HRCT, 기관지경 검사, 심장 검사 등을 하게 되고 x-ray 상으로 정상인데도 불구하고 계속 기침을 하게 된다면 앞서 얘기한 대로 PND, 천식, GERD 순서대로 진단하여 치료할 수 있다. 하지만 치료에도 불구하고 기침이 지속된다면 객담 검사, HRCT, 기관지경 검사, 심장 검사 등을 해야 한다. 이러한 진단 및 검사 과정에 따라 치료를 하는 것이 원칙이다. 하지만, 질환들이 겹쳐서 발생할 수 있다. 우리 나라의 경우 PND가 45%, 천식이 44%, GERD가 30% 정도이지만 세 가지가 겹치는 경우도 12%나 된다고 보고되어 있다.
Nonspecific treatment는 증상적 치료를 하는 방법이다. 주로 진해제를 사용하게 되는데, 진해제는 중추성 진해제와 말초성 진해제가 있으며 중추성 진해제는 그 종류가 상당히 많다. 우리나라에서 흔히 사용하고 있는 것으로는 Dextromethorphane, Codeine Bromohydrate, Dihydrocodeine, Levocloperastine, Zipeprol, Benzonatate 등이 이에 속한다. 중추성 진해제는 다시 opioid와 nonopioide로 나눌 수 있다. Opioid에는 Codeine, Dihydrocodeine, Dextromethorphan이 있으며 Dextromethorphan은 nonopioide였다가 최근에 opioid로 분류되었다. 우리나라에서도 마찬가지로 최근에 opioid로 분류되었다.
문제는 중추성 진해제에 부작용이 많다는 것이다. 단기적으로 금단 증상 외에 졸음, 갈증, 변비, 오심, 구토, 현기증 등이 발생하며 특히 COPD 환자의 경우에는 respiratory depression 등이 나타나므로 조심해야 한다. 이러한 부작용 때문에 환자의 불만이 많다. 따라서 최근에는 말초성 진해제의 개발이 요구되고 있으며 이러한 말초성 진해제로 개발된 제제가 levodropropizine 성분의 레보투스가 있다. 레보투스는 선택적으로 말초에 작용하는 진해제이다. 레보투스는 말초 미주신경의 C-fiber 말단에서 후두나 흉부의 수용체를 차단하는 작용을 한다. 수용체 자극이 없으면 기침 발생이 없다. 레보투스 효과는 Dihydrocodeine과 동등하나 졸림 증상이 없으므로 부작용 없이 사용할 수 있다. Dextromethorphan과 비교했을 때에도 2일째부터 동일한 효과가 나타났으며 부작용은 훨씬 적었다. 따라서 레보투스는 Dihydrocodeine, Dextromethorphan과 효과는 동등하나 부작용은 적은 제제라 할 수 있다. ■
패널   김형중 교수 연세의대 인광호 교수 고려의대 최수전 교수 인제의대 Q&A 좌장 : 기침 진단과 치료, 진단, 임상에서 문제점을 많이 경험하셨겠지만, 환자가 오면 어떻게 치료하는지 궁금하다. 오연목 교수께서 보여주신 여러가지 방법도 있고 개인의원에서는 그런 방법을 다 할 수 있는 상황이 아니므로 짧은 시간 내에 해결하는 것은 어려운 점이 많이 있을 것 같다. 여러 경험과 느낀 점들로 토론하는 시간을 갖겠다. 강의에 관한 질문 또는 경험에 대해 말해달라 인광호 교수 : 환자 중에서 만성 기침 환자 즉, 검사를 해도 이상이 발견되지 않는 특발성 기침(idiopathic)이 가장 문제이다. 특발성 기침을 어떻게 치료하는지 궁금하다. 1년 내지 2년 정도 지속되는 기침의 경우, psychogenic(심리적)인 원인도 있지만 그런 경우 치료가 어려운데 그런 경우는 또 어떻게 하는지 궁금하다. 진료 받는 환자 중에 레스피렌의 지속적인 처방을 원하고 있다. 이 제제에 중독이 된 듯 하다. 중추 효과가 있어서 그런지 계속적인 처방을 원한다. 다른 분들은 그런 경우 어떻게 하시는지? 오연목 교수 : 상기 기술한 원인을 찾는 검사와 치료로 2달 가량 치료함에도 만성 기침이 해결되지 않으면 다시 평가를 하여 암을 포함하여 드문 질환을 놓치지는 않는지 다시 평가해야 하며 효과가 없다고 판단되는 약제는 중단하여 경과를 보는 것이 좋겠다. 김형중 교수 : 그럴 때 사용하던 약물을 모두 중단하여도 증상이 나빠지지 않는 경우가 있다. 그럴 때는 문제가 되지 않는다고 생각한다. 심재정 교수 : 내가 담당하는 환자 중에도 그런 증례가 있다. 펠로우 때부터 치료하던 환자인데 지금까지 레스피렌을 복용하고 있다. 약에 대한 집착이 강하지만, 사실 기침이 심하지 않다. 펠로우 3~4년 시점에서 입원을 시킨 다음 모든 검사를 했을 때 문제가 없었다. 오늘 언급되었던 모든 기침 진단 시험을 다 해보았으나 이상소견은 없었다. 환자는 레스피렌을 복용하면 상당히 좋아진다. 레스피렌이 약간의 탐닉성을 가지고 있는 것 같다. 지금까지도 내원해서 치료 중이다, 어쩔 수 없이 계속적으로 치료 중이다. 김세규 교수 : 보여드렸던 마지막 슬라이드 끝 부분에 수면제 진정제를 처방하는 경우도 있다고 언급하였다. 내 환자 중 젊은 환자의 경우 수 개월 치료해도 증상이 호전되지 않는다고 호소하였는데 어느 순간 기침이 중단되고 잘 지내다가 또 다시 재발된다고 하였다. 심리적인 원인도 일부 있으며 검사상으로 발견되지 않는 경우가 상당히 많다. 증상치료를 하다 보면 둘 중 하나이다. 병원을 바꾸든지 아니면 나름대로 적응을 하는 경우 두 가지이다. 기침이 오래 지속되어서 해결이 안 되면 어쩔 수 없는 것 같다. 심재정 교수 : 대학병원에는 만성 기침을 검사하는 방법이 여러 가지이다. 개인의원 대상으로 강의를 하다 보면 만성 기침은 흔한 증상이라고 한다. 실질적으로 개인의원에서 많이 접하는 경우가 만성기침인데 검사방법이 거의 없다고 할 수 있다. 흉부 x-ray 외에는 특별한 방법이 없다. 폐기능 검사도 잘 하지 않고 special study라고 하는 PNS를 하는 경우도 거의 없다. 메타콜린 검사도 안 한다. GERD가 의심된다고 해서 gastrofiberscopy(식도, 위십이지장 내시경)하는 경우도 많지 않다. 개원의들이 흔하게 보는 기침에 어떤 약을 써야 하는지, 검사를 어느 정도까지 해야 하는지에 대한 질문이 많다. 그런 경우 몇몇 자료에 의하면 일단 x-ray 검사를 한 다음 별 다른 이상이 없으면 항히스타민제를 먼저 처방하도록 하는 가이드라인도 있다. PND가 가장 많은 원인이므로 그 부분을 타겟으로 생각하고 해결하라는 뜻인 것 같다. 반응이 없으면 고민이 되고 결국 진해제를 쓰게 된다. 그렇게 되면 김세규 교수가 말씀하신 바와 같이 진단이 늦어지게 되는 원인이 될 수 있다. 좌장 : 심재정 교수 말씀에 동의한다. 개인 병원에서 모든 걸 다 할 수는 없으므로 한 가지 검사를 해 보고 안되면 다른 검사를 하는 팁이 마련되면 도움이 될 수 있을 것 같다. 아까 말씀하신 것처럼 일부 가이드라인에서는 ACE-I 복용 여부에 관한 질문은 가장 우선시 하고 그 다음 1세대 항히스타민제를 써 보고 안 되면 다른 방법을 사용해 보라고 권고하고 있다. 실제적으로 종합병원처럼 기구나 인원이 많으면 검사나 진료가 편하지만 개인의원이나 중소병원의 상황에 맞는 팁이 있었으면 좋겠다. 앞으로 많은 기회를 통해서 그러한 팁을 주셨으며 좋겠다. 김형중 교수 : 오연목 교수의 데이터를 보면서 도움이 될 수 있다고 생각했는데, 주로 어떤 경우에 검사를 하는지 궁금하다. 오연목 교수 : 8주를 넘는 경우는 만성 기침으로 분류되며 이 경우는 모두 비경, 후두경, 유도객담 검사를 했다. 물론 흉부 엑스선 검사와 진찰도 모두 시행하였고 일부 환자는 폐활량측정법과 기관지확장제 검사도 수행하였다. 김형중 교수 : 8주 전에는 그냥 항히스타민제나 진해제를 처방한 것 같은데, 그럼에도 불구하고 8주가 넘어 가는 사람 중에 PND가 상당히 많은 것으로 보인다. 이런 메시지를 개원의 선생님들에게 너무 강조하면 문제가 될 수도 있을 것 같은데, 요즘 대학병원도 접근성이 좋으므로 대학병원으로 환자를 위탁하는 것도 좋을 것 같다. 좌장 : 예를 들면 항히스타민제를 써보고 1~2주 내에 좋아지지 않으면 큰 병원으로 위탁하든지 아니면 흉부 CT를 찍어 보는 정도의 팁도 도움이 될 것이다. 심재정 교수 : 가이드라인을 찾아보면 외국도 동일하게 1차 의사가 어디까지 검사하고 어디까지 치료할 것인가에 관한 문제에서 기본적으로 8주(이전에는 6주였는데)를 넘기면 special study를 하라고 되어있다. Special study 부분에 대해서, PND나 천식, 아니면 GERD의 3가지 중 진단이 되면 그것으로 치료를 하고 그 이후에도 8주 후 증상 호전이 없는 경우 그 때는 반드시 CT 검사 등으로 넘어가야 한다. 총 증상 지속 기간은 최대 4개월로 잡으면 된다. 그 이후에는 반드시 special study를 해야 하며 검사 없이 치료하면 안 된다. 좌장 : 그 점 한 가지만이라도 상당히 중요한 팁이다. 인광호 교수 : 개인의원에서는 잘 모르겠으나 종합병원에 내원하는 환자의 경우 한 달 이상 된 경우 즉, 아만성인 경우가 많다. 그런 경우 반드시 CT 검사를 한다. 암인 경우를 배제하기 위해서이다. 단순 x-ray가 깨끗하더라도, CT 및 메타콜린 검사, 객담 검사를 한다. GERD를 보기 위해 위내시경을 해야 하지만 이 부분은 여러 여건상 주로 문진을 통해 확인한다. 그래도 원인이 밝혀지지 않는 경우 어떻게 할 것인지 고민이 되며 환자는 증상으로 괴로워 할 수 있다. 이 때에 칵테일 요법을 사용한다. PND, 천식, GERD가 오버랩되므로 경구 스테로이드, 위산 차단제, 진해제, 항히스타민제를 복합적으로 처방한다. 통계적으로는 모르지만 드라마틱하게 좋아지는 경우가 꽤 있다. 논리적이지 않을 수 있지만, 경험상 상당히 호전되는 환자들이 많다. 칵테일 요법을 1주일 하고 호전되지 않으면 중단한다. 검사로 원인이 없으므로 이러한 치료법을 사용한다. 심재정 교수 : 흔히 환자들이 대학병원에 오면 흉부 x-ray, 메타콜린, 알레르겐 테스트 즉 CT 검사 이전까지 모든 검사를 하고 이 때 원인이 밝혀지면 치료가 가능한데 원인이 밝혀지지 않는 경우가 많다. 이 때 항히스타민, 진해제, 항알레르기 제제를 같이 사용한다. 종종 스테로이드를 복합하면 효과가 좋다. 이러한 치료에 반응이 없으면 CT를 찍게 된다. 인광호 교수 : 호흡기 쪽에서 기침과 관련하여 가장 우려가 되는 부분이 암이다. 암은 꼭 진단을 해야 한다. 따라서 CT를 일상적으로 한다. 심재정 교수 : 그게 어떤 면에서는 맞다. CT를 찍지 않고 암을 놓치게 되면 안 된다. 최수전 교수 : 다른 증상은 없는데 기침만 있는 경우 CT를 찍어서 암을 감별하는 비율이 어느 정도인지? 김세규 교수 : 진단율에 대해서는 경험이 없다. 순수하게 기침만 있는 경우보다는 다른 증상들이 복합적으로 나타나며 지속적으로 기침이 나타난다는 의미이다. 인광호 교수 : 암을 감별하기 의한 관점이 아니라 배제하기 위한 관점이라고 생각하면 된다. 김세규 교수 : 발표 내용 중 34세의 남자는 다른 증상 없이 기침만 수 개월 지속되었다. 나중에 보여드린 심부전 환자는 숨이 찬 증상 없이 심한 기침만 있었다. 좌장 : 기침의 진단,치료에 대한 유익한 시간이었다.. 오늘 논의 했던 내용들이 진료하는데 도움이 되길 바라면서 마치도록 하겠다. |
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