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김하영 ｜원광의대 산본병원 내분비내과 교수｜
증례 53세 남자 환자가 조절되지 않는 혈당으로 내원하였다.
13년의 당뇨병 병력을 가지고 있으며 평소에 불규칙한 생활로 인해 운동은 거의 하지 않고 주 3~4회, 소주 2병의 음주력과 매일 2갑의 흡연력이 있었다. 8개월 전 좌측동안신경마비로 한방병원에 입원할 당시 glimepiride 3mg bid, rosiglitazone 4mg qd, metformin 500mg bid를 복용하고 있었고 당시 당화혈색소 8.8% C-peptide 1.7ng/mL이고 공복혈당 156mg/dL 매 식전혈당 250∼300mg/dL이었다. 당뇨병의 유병기간이 길어 내인성 인슐린 분비가 많이 소진된 상태이고 혈당 상승이 지속되면 당뇨합병증이 악화된다는 점 등을 설명하며 기저인슐린으로 glargine 10단위를 추가하고 약제를 glimepiride 2mg bid, metformin 500mg bid로 변경하고 공복혈당 117mg/dL, 식전혈당이 160∼200mg/dL 정도에서 퇴원하였다. 퇴원 후 금주를 하고 주 2~3회의 규칙적인 운동을 하면서 인슐린을 자의로 중단하고 약제만 복용하다가 외래에 내원하였다. 인슐린 치료를 설득하였으나 회사 생활에 지장을 준다며 강력히 거절하였고, 생활양식이 개선되면서 퇴원 시와 유사한 혈당을 유지하고 있어 일단 경구 약제 병합 요법을 유지하기로 하였다. 그러나 이후 다시 이전의 생활패턴으로 돌아감에 따라 운동 시간이 줄어들고 잦은 회식으로 인해 경구 약제를 glimepiride 4mg bid, Voglibose 0.3mg tid. metformin 1000mg bid까지 증량했음에도 당조절은 다시 악화되는 양상을 보였다.
그러다가 4개월 전 직장에서 스트레스가 심해지면서 다음, 당뇨등의 고혈당 증상이 나타나자 인슐린 치료에 동의하고 입원하였다. 입원 검사에서 공복혈당 257mg/dL, 식후 혈당 310mg/dL, 공복 C-peptide 농도 1.5ng/mL, 당화혈색소는 10.6%. 소변에서 현성 단백뇨 소견을 보이고 있었고 안전 검사시 비증식성 당뇨병성 망막증 소견이었다. Cr 1.6mg/dL여서 metformin도 중단하고, glargine 10단위와 매식전 glulisine 4단위로 강화요법을 시작하였다. 공복혈당 및 매 식사직전 혈당을 기준으로 용량을 조절하여 glargine 22단위, glulisine 10-8-8 단위에서 공복과 식후혈당이 128-166-180-154 정도까지 조절되었다.
퇴원을 앞 둔 상태에서 환자는 회사생활을 하면서 하루에 4회 인슐린 주사는 힘들다고 하면서 전처럼 운동 및 식사요법을 열심히 해서 인슐린을 중단하고 싶다고해 다시 설득을 해서 일단 하루 2회 주사는 맞기로 하고 Humalog mix pen을 아침식전 30단위, 저녁식전 14단위로 처방하였다.
퇴원 1주 후 외래 내원시 오전 10시경 저혈당 증상이 발생한다고 하여 아침 인슐린 용량은 26단위로 감량하였고 환자 본인이 하루 2회 주사는 별 무리가 없다고 만족감을 표현하였다. 이후 환자는 가능한 생활요법을 준수하려고 노력하면서 자가혈당 검사를 토대로 인슐린 용량을 조절한 결과 아침식전 22단위, 저녁 10단위까지 감량하였다. 3개월 후 당화혈색소는 7.3%까지 감소하였고, 공복혈당 110∼130mg/dL, 식후 혈당 150∼180mg/dL 정도 유지되고 있다.
해설
제 2형 당뇨병은 진단되는 시점에 이미 베타세포의 기능이 50%이하로 떨어져있고 이후에도 매년 3~4%씩 감소하는 진행성 질환이기 때문에 당뇨병의 유병기간이 길어지게 되면 점진적인 인슐린 분비능력의 감소로 인해 인슐린 치료가 필요하게 된다. UKPDS 연구결과에서도 제 2형 당뇨병이 진단된 지 9년 후에는 목표 HbA1c에 도달하기 위해서 80% 환자에서 인슐린 치료가 필요한 것으로 보고된 바 있다.
실제 임상에서 인슐린 치료를 고려하게 되는 경우는 다음, 당뇨등의 고혈당 증상으로 당뇨병을 처음 진단받았거나 본 증례처럼 경구혈당강하제 병합 요법으로 목표 혈당에 도달하는 것이 실패한 경우가 대부분이다. 인슐린 치료를 시작하고자 해도 주사에 대한 두려움과 불편함 등을 이유로 많은 환자들이 인슐린 치료를 기피하여 부득이하게 경구 강하제의 병합요법을 지속하게 되는 경우가 많다. 2005년 대한 당뇨병학회와 건강보험심사평가원의 공동 연구결과를 보면 우리나라 당뇨병 환자 중 HbA1c 6.5% 미만에 도달한 비율이 25% 밖에 되지 않음에도 인슐린을 사용하는 비율은 약 14% 밖에 되지 않아 실제로 많은 환자에서 인슐린 치료가 지연되고 있음을 시사하고 있다. 그러나 최근에 발표되는 치료 권고안들을 보면 생활양식의 개선과 metformin 복용으로 목표 혈당에 도달하지 못한 경우 조기에 인슐린 치료를 시작하는 것을 안전하고 효과적인 방법의 하나로 권장하고 있어, 보다 적극적인 인슐린 치료의 시작이 필요하다고 여겨진다.
인슐린 치료를 시작할 때는 인슐린의 종류와 투여 방법을 선택하는 것도 중요한데 최근 많이 사용되는 경구 약제를 유지하면서 Peak가 없는 지속형 인슐린 유사체를 추가하는 방법은 하루 1회만 주사하고, 상황에 따라 취침 시 또는 아침에 시작할 수도 있고, 공복혈당만 검사하여 용량을 조절할 수 있어 외래에서 비교적 쉽게 시작할 수 있으나 식후 혈당을 조절하기 어렵다는 한계점을 가지고 있다.
식후 고혈당은 공복 혈당과 무관하게 심혈관 질환의 발생과 관련이 있다는 여러 연구 결과가 보고된 바 있고, HbA1c가 8% 내외인 경우는 하루 중 약 15~18시간을 차지하는 식후 혈당이 당화혈색소에 더 많은 영향을 미치기 때문에 목표 HbA1c까지 도달하기 위해서는 식후 혈당 관리가 필수적이다. 식후 고혈당 조절을 위해서는 식전인슐린의 추가가 필요한데 기저 인슐린에 식전 인슐린을 단계적으로 추가해 나가는 기저 식전 인슐린요법은 생리적인 인슐린 분비와 유사한 가장 효과적인 인슐린 요법이 될 수 있으나 현실적으로 하루에 4회 인슐린 주사가 어려운 경우가 대부분이다. 그에 반해 혼합형 인슐린을 분할 주사하는 인슐린 치료는 좀 더 편리하게 사용되긴 하지만 속효성 또는 초속효성 인슐린의 양이 정해져 있어 식사량이 일정치 않은 경우에는 저혈당이나 고혈당이 나타날 수 있어 꾸준한 교육을 통해 생활 습관 개선이 이루어져야 한다.
본 증례의 환자는 인슐린 치료를 계속 거부하다가 고혈당 증상이 심해지면서 인슐린 치료를 결심하게 된 사례로 입원 시 공복 및 식후 혈당이 모두 높았기 때문에 기저 식전 인슐린 요법을 시행하였다. 평소에 환자의 식사가 불규칙한 편이어서 기저 식전 인슐린 요법을 퇴원 후에도 권유하였으나. 환자의 순응도 문제로 인해 Humalog mix 25를 아침 식전과 저녁 식전으로 나누어서 투여하게 되었다. Humalog mix 25는 초속효성인 인슐린인 lispro 25%와 중간형 인슐린인 neutral protamine lispro(NPL) 75%가 혼합된 제제로 식사 30분전에 주사해야 하는 불편함이 있는 속효성 인슐린에 비해 식사 직전 또는 식사 후 15분까지 투여가 가능하다는 장점이 있다. 퇴원 후 하루 2회 인슐린 주사는 거부감 없이 계속 할 수 있었고 생활습관의 개선을 통해 인슐린 요구량도 줄일 수 있었다.
요약하면 본 증례처럼 당뇨병의 유병기간이 길고, 경구혈당 강하제 병합 요법으로 혈당 조절이 되지 않는 2형 당뇨병 환자의 인슐린 치료에 있어 혼합형 인슐린 분할 요법은 환자의 순응도를 높이면서 식전 및 식후 혈당을 조절하는 유용한 접근 방법이라고 할 수 있겠다. ■
| <기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 30 |
| 국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주> |
증례 53세 남자 환자가 조절되지 않는 혈당으로 내원하였다.
13년의 당뇨병 병력을 가지고 있으며 평소에 불규칙한 생활로 인해 운동은 거의 하지 않고 주 3~4회, 소주 2병의 음주력과 매일 2갑의 흡연력이 있었다. 8개월 전 좌측동안신경마비로 한방병원에 입원할 당시 glimepiride 3mg bid, rosiglitazone 4mg qd, metformin 500mg bid를 복용하고 있었고 당시 당화혈색소 8.8% C-peptide 1.7ng/mL이고 공복혈당 156mg/dL 매 식전혈당 250∼300mg/dL이었다. 당뇨병의 유병기간이 길어 내인성 인슐린 분비가 많이 소진된 상태이고 혈당 상승이 지속되면 당뇨합병증이 악화된다는 점 등을 설명하며 기저인슐린으로 glargine 10단위를 추가하고 약제를 glimepiride 2mg bid, metformin 500mg bid로 변경하고 공복혈당 117mg/dL, 식전혈당이 160∼200mg/dL 정도에서 퇴원하였다. 퇴원 후 금주를 하고 주 2~3회의 규칙적인 운동을 하면서 인슐린을 자의로 중단하고 약제만 복용하다가 외래에 내원하였다. 인슐린 치료를 설득하였으나 회사 생활에 지장을 준다며 강력히 거절하였고, 생활양식이 개선되면서 퇴원 시와 유사한 혈당을 유지하고 있어 일단 경구 약제 병합 요법을 유지하기로 하였다. 그러나 이후 다시 이전의 생활패턴으로 돌아감에 따라 운동 시간이 줄어들고 잦은 회식으로 인해 경구 약제를 glimepiride 4mg bid, Voglibose 0.3mg tid. metformin 1000mg bid까지 증량했음에도 당조절은 다시 악화되는 양상을 보였다.
그러다가 4개월 전 직장에서 스트레스가 심해지면서 다음, 당뇨등의 고혈당 증상이 나타나자 인슐린 치료에 동의하고 입원하였다. 입원 검사에서 공복혈당 257mg/dL, 식후 혈당 310mg/dL, 공복 C-peptide 농도 1.5ng/mL, 당화혈색소는 10.6%. 소변에서 현성 단백뇨 소견을 보이고 있었고 안전 검사시 비증식성 당뇨병성 망막증 소견이었다. Cr 1.6mg/dL여서 metformin도 중단하고, glargine 10단위와 매식전 glulisine 4단위로 강화요법을 시작하였다. 공복혈당 및 매 식사직전 혈당을 기준으로 용량을 조절하여 glargine 22단위, glulisine 10-8-8 단위에서 공복과 식후혈당이 128-166-180-154 정도까지 조절되었다.
퇴원을 앞 둔 상태에서 환자는 회사생활을 하면서 하루에 4회 인슐린 주사는 힘들다고 하면서 전처럼 운동 및 식사요법을 열심히 해서 인슐린을 중단하고 싶다고해 다시 설득을 해서 일단 하루 2회 주사는 맞기로 하고 Humalog mix pen을 아침식전 30단위, 저녁식전 14단위로 처방하였다.
퇴원 1주 후 외래 내원시 오전 10시경 저혈당 증상이 발생한다고 하여 아침 인슐린 용량은 26단위로 감량하였고 환자 본인이 하루 2회 주사는 별 무리가 없다고 만족감을 표현하였다. 이후 환자는 가능한 생활요법을 준수하려고 노력하면서 자가혈당 검사를 토대로 인슐린 용량을 조절한 결과 아침식전 22단위, 저녁 10단위까지 감량하였다. 3개월 후 당화혈색소는 7.3%까지 감소하였고, 공복혈당 110∼130mg/dL, 식후 혈당 150∼180mg/dL 정도 유지되고 있다.
해설
제 2형 당뇨병은 진단되는 시점에 이미 베타세포의 기능이 50%이하로 떨어져있고 이후에도 매년 3~4%씩 감소하는 진행성 질환이기 때문에 당뇨병의 유병기간이 길어지게 되면 점진적인 인슐린 분비능력의 감소로 인해 인슐린 치료가 필요하게 된다. UKPDS 연구결과에서도 제 2형 당뇨병이 진단된 지 9년 후에는 목표 HbA1c에 도달하기 위해서 80% 환자에서 인슐린 치료가 필요한 것으로 보고된 바 있다.
실제 임상에서 인슐린 치료를 고려하게 되는 경우는 다음, 당뇨등의 고혈당 증상으로 당뇨병을 처음 진단받았거나 본 증례처럼 경구혈당강하제 병합 요법으로 목표 혈당에 도달하는 것이 실패한 경우가 대부분이다. 인슐린 치료를 시작하고자 해도 주사에 대한 두려움과 불편함 등을 이유로 많은 환자들이 인슐린 치료를 기피하여 부득이하게 경구 강하제의 병합요법을 지속하게 되는 경우가 많다. 2005년 대한 당뇨병학회와 건강보험심사평가원의 공동 연구결과를 보면 우리나라 당뇨병 환자 중 HbA1c 6.5% 미만에 도달한 비율이 25% 밖에 되지 않음에도 인슐린을 사용하는 비율은 약 14% 밖에 되지 않아 실제로 많은 환자에서 인슐린 치료가 지연되고 있음을 시사하고 있다. 그러나 최근에 발표되는 치료 권고안들을 보면 생활양식의 개선과 metformin 복용으로 목표 혈당에 도달하지 못한 경우 조기에 인슐린 치료를 시작하는 것을 안전하고 효과적인 방법의 하나로 권장하고 있어, 보다 적극적인 인슐린 치료의 시작이 필요하다고 여겨진다.
인슐린 치료를 시작할 때는 인슐린의 종류와 투여 방법을 선택하는 것도 중요한데 최근 많이 사용되는 경구 약제를 유지하면서 Peak가 없는 지속형 인슐린 유사체를 추가하는 방법은 하루 1회만 주사하고, 상황에 따라 취침 시 또는 아침에 시작할 수도 있고, 공복혈당만 검사하여 용량을 조절할 수 있어 외래에서 비교적 쉽게 시작할 수 있으나 식후 혈당을 조절하기 어렵다는 한계점을 가지고 있다.
식후 고혈당은 공복 혈당과 무관하게 심혈관 질환의 발생과 관련이 있다는 여러 연구 결과가 보고된 바 있고, HbA1c가 8% 내외인 경우는 하루 중 약 15~18시간을 차지하는 식후 혈당이 당화혈색소에 더 많은 영향을 미치기 때문에 목표 HbA1c까지 도달하기 위해서는 식후 혈당 관리가 필수적이다. 식후 고혈당 조절을 위해서는 식전인슐린의 추가가 필요한데 기저 인슐린에 식전 인슐린을 단계적으로 추가해 나가는 기저 식전 인슐린요법은 생리적인 인슐린 분비와 유사한 가장 효과적인 인슐린 요법이 될 수 있으나 현실적으로 하루에 4회 인슐린 주사가 어려운 경우가 대부분이다. 그에 반해 혼합형 인슐린을 분할 주사하는 인슐린 치료는 좀 더 편리하게 사용되긴 하지만 속효성 또는 초속효성 인슐린의 양이 정해져 있어 식사량이 일정치 않은 경우에는 저혈당이나 고혈당이 나타날 수 있어 꾸준한 교육을 통해 생활 습관 개선이 이루어져야 한다.
본 증례의 환자는 인슐린 치료를 계속 거부하다가 고혈당 증상이 심해지면서 인슐린 치료를 결심하게 된 사례로 입원 시 공복 및 식후 혈당이 모두 높았기 때문에 기저 식전 인슐린 요법을 시행하였다. 평소에 환자의 식사가 불규칙한 편이어서 기저 식전 인슐린 요법을 퇴원 후에도 권유하였으나. 환자의 순응도 문제로 인해 Humalog mix 25를 아침 식전과 저녁 식전으로 나누어서 투여하게 되었다. Humalog mix 25는 초속효성인 인슐린인 lispro 25%와 중간형 인슐린인 neutral protamine lispro(NPL) 75%가 혼합된 제제로 식사 30분전에 주사해야 하는 불편함이 있는 속효성 인슐린에 비해 식사 직전 또는 식사 후 15분까지 투여가 가능하다는 장점이 있다. 퇴원 후 하루 2회 인슐린 주사는 거부감 없이 계속 할 수 있었고 생활습관의 개선을 통해 인슐린 요구량도 줄일 수 있었다.
요약하면 본 증례처럼 당뇨병의 유병기간이 길고, 경구혈당 강하제 병합 요법으로 혈당 조절이 되지 않는 2형 당뇨병 환자의 인슐린 치료에 있어 혼합형 인슐린 분할 요법은 환자의 순응도를 높이면서 식전 및 식후 혈당을 조절하는 유용한 접근 방법이라고 할 수 있겠다. ■
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