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박석원 ｜CHA의과학대학교 분당차병원 내분비내과 교수｜
증례 5년 전에 당뇨병으로 진단받고 기저인슐린으로 NPH 30단위를 하루 1회 자기 전에 주사하던 38세 남자 환자가 혈당조절이 되지 않아 내원하였다. 평소에 자가혈당측정(SMBG)을 해오던 분으로 아침 공복시 혈당은 120~150mg/dL 정도로 유지되지만 식후 혈당은 250~350mg/dL로 매우 높게 측정된다고 하였으며, 내원 당시 HbA1c는 9.2%로 혈당조절이 불량하였다. 내원 당시 키 170cm, 체중 60kg, 체질량지수 20.8kg/m²이었다. 평소 식사시간은 규칙적이나 탄수화물 섭취량이 많으며, 아침과 저녁 식사량이 많은 편이었다. 합병증 검사에서 망막병증이나 미세단백뇨 소견은 없었다.
처방
기존에 사용 중이던 NPH를 중단하고 insulin lispro protamine suspension과 insulin lispro의 premixed insulin 제제인 Humalogmix 25(휴마로그믹스25)를 아침 식전 16단위, 저녁 식전 10단위 피하주사 하도록 처방하였다. 저혈당이 발생하지 않도록 유의하면서 식후 2시간 혈당이 180mg/dL 이하로 유지 되도록 용량을 2단위씩 증량하도록 교육하였다. 영양상담 및 운동처방으로 생활습관개선을 권유하였다. 특히 왕성한 활동을 하는 젊은 남자로서 운동을 많이 하도록 계획된 날은 인슐린 용량을 줄이거나 간식을 하도록 교육하였다. 3개월 뒤 환자는 휴마로그믹스를 아침식전 20단위, 저녁식전 12단위로 증량하여 하루 2회 피하 주사하였고 추적검사로 시행한 당화혈색소는 8.2%이었다. 6개월 후에는 당화혈색소가 7.2%까지 감소하였다.
해설
기저인슐린으로 하루 1회 NPH혹은 insulin glargine(란투스)이나 detemir(레버미어)를 사용하던 환자에서 혈당조절이 되지 않는 경우는 주로 식후혈당 조절의 실패 때문이다.
본 환자의 경우처럼 아침 식전혈당은 전날 저녁에 주사한 기저인슐린의 작용으로 비교적 조절이 되지만, 식후 혈당이 조절되지 않는 경우에 기저인슐린의 용량을 증량하더라도 식후 혈당조절은 되지 않으며 오히려 야간 저혈당의 위험도만 증가시킬 수 있다.
이러한 경우에 premixed insulin 2회 요법이 적절한 대안이 될 수 있다. 식후 고혈당이 목표 당화혈색소에 도달하지 못하게 되는 중요한 원인이 된다.
현재 인슐린치료 알고리즘을 보면 경구혈당강하제를 사용하는 환자가 목표혈당에 도달하지 못할 경우 기저 인슐린 처방을 권장하고 있다. 그러나 식후 고혈당이 문제가 되는 환자에서는 기저 인슐린의 투여로는 식후 고혈당을 모두 해결해 주지 못하며, 이 때 premix 제제인 휴마로그믹스25를 1일 2회 요법으로 서서히 용량 조절을 하게 되면 기저 인슐린과 같은 투여의 편리성을 얻는 동시에 공복혈당과 식후혈당 모두 개선할 수 있는 장점이 있다. 속효성 인슐린을 사용할 때 저혈당의 발생을 주의해야 하는데 여러 임상연구 결과에서 휴마로그믹스25와 NPH, 기저인슐린 등을 비교해 본 결과 경증의 저혈당의 발생빈도는 높았으나 심각한 저혈당을 더 많이 유발시키지는 않았다. 철저한 혈당조절 과정에서는 언제든지 저혈당은 발생할 수 있어 환자에게 저혈당 증상이 발생하였을 때의 대처법을 교육하고 인지시키는 것이 필요하다.
더불어 식사를 거르는 경우가 있거나 운동량이 많은 젊고 활동적인 당뇨병 환자에서는 저혈당 예방을 위한 인슐린 용량조절 및 간식 등의 요령을 알려주어야 한다.
이상에서 기저인슐린만으로 혈당조절, 특히 식후 혈당조절에 실패한 경우 premix insulin 제제인 Humalogmix25 (휴마로그믹스25)의 사용이 편리하면서도 효율적인 혈당조절 효과를 가져다 줄 수 있을 것으로 생각된다. ■
Premixed insulin 하루 2회 요법
A : 기존의 NPH + Regular insulin (RI) 병용으로 RI의 작용시간이 길어 저혈당의 빈도가 많았다.
B : 본 증례에 사용된 NPH + Rapid acting analog 병용으로 아침과 저녁식후 고혈당을 효과적으로 조절할 수 있다.
C : 많이 쓰이지 않지만 저녁식전 NPH로 인한 야간 저혈당이 문제가 될 때 NPH투여 시간을 자기 전으로 변경한 방법으로 이 경우는 하루 3회 주사해야 하는 번거로움이 있다.
| <기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 31 |
| 국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주> |
증례 5년 전에 당뇨병으로 진단받고 기저인슐린으로 NPH 30단위를 하루 1회 자기 전에 주사하던 38세 남자 환자가 혈당조절이 되지 않아 내원하였다. 평소에 자가혈당측정(SMBG)을 해오던 분으로 아침 공복시 혈당은 120~150mg/dL 정도로 유지되지만 식후 혈당은 250~350mg/dL로 매우 높게 측정된다고 하였으며, 내원 당시 HbA1c는 9.2%로 혈당조절이 불량하였다. 내원 당시 키 170cm, 체중 60kg, 체질량지수 20.8kg/m²이었다. 평소 식사시간은 규칙적이나 탄수화물 섭취량이 많으며, 아침과 저녁 식사량이 많은 편이었다. 합병증 검사에서 망막병증이나 미세단백뇨 소견은 없었다.
처방
기존에 사용 중이던 NPH를 중단하고 insulin lispro protamine suspension과 insulin lispro의 premixed insulin 제제인 Humalogmix 25(휴마로그믹스25)를 아침 식전 16단위, 저녁 식전 10단위 피하주사 하도록 처방하였다. 저혈당이 발생하지 않도록 유의하면서 식후 2시간 혈당이 180mg/dL 이하로 유지 되도록 용량을 2단위씩 증량하도록 교육하였다. 영양상담 및 운동처방으로 생활습관개선을 권유하였다. 특히 왕성한 활동을 하는 젊은 남자로서 운동을 많이 하도록 계획된 날은 인슐린 용량을 줄이거나 간식을 하도록 교육하였다. 3개월 뒤 환자는 휴마로그믹스를 아침식전 20단위, 저녁식전 12단위로 증량하여 하루 2회 피하 주사하였고 추적검사로 시행한 당화혈색소는 8.2%이었다. 6개월 후에는 당화혈색소가 7.2%까지 감소하였다.
해설
기저인슐린으로 하루 1회 NPH혹은 insulin glargine(란투스)이나 detemir(레버미어)를 사용하던 환자에서 혈당조절이 되지 않는 경우는 주로 식후혈당 조절의 실패 때문이다.
본 환자의 경우처럼 아침 식전혈당은 전날 저녁에 주사한 기저인슐린의 작용으로 비교적 조절이 되지만, 식후 혈당이 조절되지 않는 경우에 기저인슐린의 용량을 증량하더라도 식후 혈당조절은 되지 않으며 오히려 야간 저혈당의 위험도만 증가시킬 수 있다.
이러한 경우에 premixed insulin 2회 요법이 적절한 대안이 될 수 있다. 식후 고혈당이 목표 당화혈색소에 도달하지 못하게 되는 중요한 원인이 된다.
현재 인슐린치료 알고리즘을 보면 경구혈당강하제를 사용하는 환자가 목표혈당에 도달하지 못할 경우 기저 인슐린 처방을 권장하고 있다. 그러나 식후 고혈당이 문제가 되는 환자에서는 기저 인슐린의 투여로는 식후 고혈당을 모두 해결해 주지 못하며, 이 때 premix 제제인 휴마로그믹스25를 1일 2회 요법으로 서서히 용량 조절을 하게 되면 기저 인슐린과 같은 투여의 편리성을 얻는 동시에 공복혈당과 식후혈당 모두 개선할 수 있는 장점이 있다. 속효성 인슐린을 사용할 때 저혈당의 발생을 주의해야 하는데 여러 임상연구 결과에서 휴마로그믹스25와 NPH, 기저인슐린 등을 비교해 본 결과 경증의 저혈당의 발생빈도는 높았으나 심각한 저혈당을 더 많이 유발시키지는 않았다. 철저한 혈당조절 과정에서는 언제든지 저혈당은 발생할 수 있어 환자에게 저혈당 증상이 발생하였을 때의 대처법을 교육하고 인지시키는 것이 필요하다.
더불어 식사를 거르는 경우가 있거나 운동량이 많은 젊고 활동적인 당뇨병 환자에서는 저혈당 예방을 위한 인슐린 용량조절 및 간식 등의 요령을 알려주어야 한다.
이상에서 기저인슐린만으로 혈당조절, 특히 식후 혈당조절에 실패한 경우 premix insulin 제제인 Humalogmix25 (휴마로그믹스25)의 사용이 편리하면서도 효율적인 혈당조절 효과를 가져다 줄 수 있을 것으로 생각된다. ■
Premixed insulin 하루 2회 요법
A : 기존의 NPH + Regular insulin (RI) 병용으로 RI의 작용시간이 길어 저혈당의 빈도가 많았다.
B : 본 증례에 사용된 NPH + Rapid acting analog 병용으로 아침과 저녁식후 고혈당을 효과적으로 조절할 수 있다.
C : 많이 쓰이지 않지만 저녁식전 NPH로 인한 야간 저혈당이 문제가 될 때 NPH투여 시간을 자기 전으로 변경한 방법으로 이 경우는 하루 3회 주사해야 하는 번거로움이 있다.
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