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오기원 ｜성균관의대 강북상섬병원 내분비내과 교수｜
당뇨병 환자에서는 심혈관계질환이 높은 빈도로 발생하며, 그 원인으로는 혈당 조절 불량이 중요한 역할을 한다. 식후 혈당 상태는 동맥경화증의 발생에 중요한 원인 인자로 알려져 있으며, 당뇨병에서 특징적으로 관찰되는 식후 고혈당은 당뇨병의 만성 합병증의 병인에도 밀접하게 관련된다. 제2형 당뇨병에서 심혈관계질환과 혈당 조절의 독립적인 관련성에 대한 많은 조사가 있었으나, 대부분의 연구에서는 혈당 조절의 척도로 공복 혈당이나 당화혈색소 수치의 일회 측정 결과를 사용하여 수년후의 심혈관계질환의 발생을 예측하였다. U.K. Prospective Diabetes Study(UKPDS)에서 평균 당화혈색소 수치는 관상동맥질환의 훌륭한 예측 인자로 관찰되었으며, 1%의 당화혈색소 증가에 따라 관상동맥질환의 위험도는 10%까지 상승하는 것으로 관찰되었다. 한편 UKPDS에서 집중적인 치료를 통하여 당화혈색소를 1% 감소시키는 경우에는 심근경색증의 발생을 16% 감소시키는 것으로 관찰되었다. 그러나 당뇨병에서 공복 혈당 및 당화혈색소와 대혈관합병증의 관련성은 미세혈관합병증에서 관찰된 관련성보다 약하게 관찰되어, 공복 혈당 및 당화혈색소 단독 검사로는 당뇨병에서 발생하는 혈당 조절 장애가 심혈관계질환에 미치는 영향을 충분하게 설명하기 어려우며, 공복 혈당 및 당화혈색소에 추가하여 식후 고혈당과 심혈관계질환의 연관성의 중요성이 강조되고 있다.
Hoorn Study, Honolulu Heart Study, Chicago Heart Study, DECODE(Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) Study 등에서 경구당부하 두 시간 후 혈당은 심혈관계질환의 위험도의 강력한 예측 인자로 관찰되었다(Fig 1). 또한 메타 분석 연구인 Coutinho 등의 95,783명의 자료와 Whitehall Study, Paris Prospective Study, Helsinki Policemen Study를 결합한 대규모 자료에서도 경구당부하 두 시간 후 혈당은 심혈관계질환과 연관되었으며 총 사망률 및 심혈관계질환으로 인한 사망률을 예측하였다. Diabetes Intervention Study에서는 제2형 당뇨병 환자에서 식후 고혈당은 심근경색증의 예측 인자로 관찰되어, 식후 고혈당 자체에 대한 독립적인 위험 인자로의 중요성이 제시되었다(Fig 2). 혈당 조절이 비교적 양호한 경우에는 식후 고혈당이 공복 고혈당보다 전체 혈당 부하에 더 큰 기여를 하는 반면에, 혈당 조절이 매우 나쁜 경우에는 전체 혈당 부하에 대한 공복 고혈당과 식후 고혈당의 작용 상황이 역전된다. 한편 심혈관계질환의 급성 상태에서의 고혈당도 심근경색증과 뇌경색 모두에서 나쁜 예후를 시사하는 예측인자로 보고되고 있으며, 이런 고혈당에 따른 나쁜 예후는 당뇨병과 비당뇨병 환자 모두에서 관찰된다.
STOP-NIDDM Trial에서는 당뇨병의 전단계인 전당뇨병인 내당능장애에서 식후 고혈당에 특별하게 효과적인 알파 글루코시다아제 억제제인 아카보스를 투여하여, 당뇨병으로의 진행은 36% 감소시켰으며, 고혈압의 발생은 34% 감소시켰고, 심혈관계질환의 위험도는 49% 감소시켰다. 식후 고혈당 치료제인 아카보스 치료에 따라 동맥경화증의 강력한 예측 지표인 경동맥 내중막두께의 진행이 감소하고, 제2형 당뇨병의 메타 분석 연구에서도 심혈관계질환의 위험도 감소에 연관되었다. 제2형 당뇨병에서 두 가지 경구 혈당강하제인 레파글리나이드와 글리부라이드를 투여하여 식후 고혈당의 조절 효과와 경동맥 내중막두께와 전신적인 혈관 염증 지표를 12개월간 관찰한 연구에서는, 식후혈당은 레파글리나이드 군에서는 148 mg/dL이었고 글리부라이드 군에서는 180 mg/dL이었으며, 당화혈색소는 두 치료제 사이에 유의한 차이가 없었다. 그러나 경동맥 내중막두께의 호전이 관찰된 비율은 레파글리나이드 군에서는 52%이었고 글리부라이드 군에서는 18%이었으며, 인터루킨-6나 C-반응단백 등의 염증 지표도 레파글리나이드 군에서 글리부라이드 군보다 유의하게 많이 감소하였다. 경동맥 내중막두께는 공복 혈당의 변화보다는 식후 혈당의 변화에 더욱 관련되는 것으로 알려져 있어, 식후 고혈당의 치료가 심혈관계질환의 발생에 더욱 유익한 효과가 있음을 알 수 있다.
혼합형 인슐린 유도체(premix insulin analogues)는 초속효성과 중간형 인슐린 유도체로 구성되어 있으며, 통상적으로 아침과 저녁 두 번 주사하고, 정상적인 내인성 인슐린 분비와 유사하게 작용되며 시간에 따른 작용이 예측 가능하도록 개발되었다. 혼합형 인슐린 유도체는 혼합형 사람 인슐린(premix human insulin)이나 NPH 인슐린 보다 식후 혈당 조절에 더욱 효과적이며(Fig 3), 기저 인슐린(basal insulin) 치료와 비교하여 혈당 조절 목표에 우월하게 도달한다(Fig 4). 혼합형 인슐린 유도체는 초속효성 인슐린 유도체의 빠른 작용시간으로 인하여 식후 고혈당의 조절에 우월한 효과를 가지며, 하루 인슐린 주사 횟수를 감소시키고 인슐린 혼합의 불편함이 없으며 식사시간에 투여하는 편리함으로 인하여 인슐린 주사의 순응도를 증가시키는 효과를 부수적으로 가지고 있다. ■
| <기획 특집> 당뇨병 관리에서의 식후 혈당관리의 중요성 32 |
| 국민병으로까지 일컬어지는 당뇨병 때문에 정부, 학회 등에서 당뇨병 예방을 위한 대국민 캠페인을 전개하며 유병률을 줄이기 위한 노력을 경주하고 있다. 그러나 현재의 당뇨병 환자들이 합병증 없이 일상생활을 영위케하는 것도 예방 못지않게 중요한 부분이다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 조절에서 식후 혈당관리는 장기적인 합병증 발병을 고려하면 아무리 강조해도 지나치지 않다. 이에 본지에서는 당뇨병 환자들에게서의 식후 혈당관리가 왜 중요한지를 살펴보고 일선 의료진들이 공복혈당 뿐 아니라 식후 혈당 조절을 위해 처방시 주의해야 할 부분을 짚어보고자 한다.<편집자 주> |
당뇨병 환자에서는 심혈관계질환이 높은 빈도로 발생하며, 그 원인으로는 혈당 조절 불량이 중요한 역할을 한다. 식후 혈당 상태는 동맥경화증의 발생에 중요한 원인 인자로 알려져 있으며, 당뇨병에서 특징적으로 관찰되는 식후 고혈당은 당뇨병의 만성 합병증의 병인에도 밀접하게 관련된다. 제2형 당뇨병에서 심혈관계질환과 혈당 조절의 독립적인 관련성에 대한 많은 조사가 있었으나, 대부분의 연구에서는 혈당 조절의 척도로 공복 혈당이나 당화혈색소 수치의 일회 측정 결과를 사용하여 수년후의 심혈관계질환의 발생을 예측하였다. U.K. Prospective Diabetes Study(UKPDS)에서 평균 당화혈색소 수치는 관상동맥질환의 훌륭한 예측 인자로 관찰되었으며, 1%의 당화혈색소 증가에 따라 관상동맥질환의 위험도는 10%까지 상승하는 것으로 관찰되었다. 한편 UKPDS에서 집중적인 치료를 통하여 당화혈색소를 1% 감소시키는 경우에는 심근경색증의 발생을 16% 감소시키는 것으로 관찰되었다. 그러나 당뇨병에서 공복 혈당 및 당화혈색소와 대혈관합병증의 관련성은 미세혈관합병증에서 관찰된 관련성보다 약하게 관찰되어, 공복 혈당 및 당화혈색소 단독 검사로는 당뇨병에서 발생하는 혈당 조절 장애가 심혈관계질환에 미치는 영향을 충분하게 설명하기 어려우며, 공복 혈당 및 당화혈색소에 추가하여 식후 고혈당과 심혈관계질환의 연관성의 중요성이 강조되고 있다.
Hoorn Study, Honolulu Heart Study, Chicago Heart Study, DECODE(Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) Study 등에서 경구당부하 두 시간 후 혈당은 심혈관계질환의 위험도의 강력한 예측 인자로 관찰되었다(Fig 1). 또한 메타 분석 연구인 Coutinho 등의 95,783명의 자료와 Whitehall Study, Paris Prospective Study, Helsinki Policemen Study를 결합한 대규모 자료에서도 경구당부하 두 시간 후 혈당은 심혈관계질환과 연관되었으며 총 사망률 및 심혈관계질환으로 인한 사망률을 예측하였다. Diabetes Intervention Study에서는 제2형 당뇨병 환자에서 식후 고혈당은 심근경색증의 예측 인자로 관찰되어, 식후 고혈당 자체에 대한 독립적인 위험 인자로의 중요성이 제시되었다(Fig 2). 혈당 조절이 비교적 양호한 경우에는 식후 고혈당이 공복 고혈당보다 전체 혈당 부하에 더 큰 기여를 하는 반면에, 혈당 조절이 매우 나쁜 경우에는 전체 혈당 부하에 대한 공복 고혈당과 식후 고혈당의 작용 상황이 역전된다. 한편 심혈관계질환의 급성 상태에서의 고혈당도 심근경색증과 뇌경색 모두에서 나쁜 예후를 시사하는 예측인자로 보고되고 있으며, 이런 고혈당에 따른 나쁜 예후는 당뇨병과 비당뇨병 환자 모두에서 관찰된다.
STOP-NIDDM Trial에서는 당뇨병의 전단계인 전당뇨병인 내당능장애에서 식후 고혈당에 특별하게 효과적인 알파 글루코시다아제 억제제인 아카보스를 투여하여, 당뇨병으로의 진행은 36% 감소시켰으며, 고혈압의 발생은 34% 감소시켰고, 심혈관계질환의 위험도는 49% 감소시켰다. 식후 고혈당 치료제인 아카보스 치료에 따라 동맥경화증의 강력한 예측 지표인 경동맥 내중막두께의 진행이 감소하고, 제2형 당뇨병의 메타 분석 연구에서도 심혈관계질환의 위험도 감소에 연관되었다. 제2형 당뇨병에서 두 가지 경구 혈당강하제인 레파글리나이드와 글리부라이드를 투여하여 식후 고혈당의 조절 효과와 경동맥 내중막두께와 전신적인 혈관 염증 지표를 12개월간 관찰한 연구에서는, 식후혈당은 레파글리나이드 군에서는 148 mg/dL이었고 글리부라이드 군에서는 180 mg/dL이었으며, 당화혈색소는 두 치료제 사이에 유의한 차이가 없었다. 그러나 경동맥 내중막두께의 호전이 관찰된 비율은 레파글리나이드 군에서는 52%이었고 글리부라이드 군에서는 18%이었으며, 인터루킨-6나 C-반응단백 등의 염증 지표도 레파글리나이드 군에서 글리부라이드 군보다 유의하게 많이 감소하였다. 경동맥 내중막두께는 공복 혈당의 변화보다는 식후 혈당의 변화에 더욱 관련되는 것으로 알려져 있어, 식후 고혈당의 치료가 심혈관계질환의 발생에 더욱 유익한 효과가 있음을 알 수 있다.
혼합형 인슐린 유도체(premix insulin analogues)는 초속효성과 중간형 인슐린 유도체로 구성되어 있으며, 통상적으로 아침과 저녁 두 번 주사하고, 정상적인 내인성 인슐린 분비와 유사하게 작용되며 시간에 따른 작용이 예측 가능하도록 개발되었다. 혼합형 인슐린 유도체는 혼합형 사람 인슐린(premix human insulin)이나 NPH 인슐린 보다 식후 혈당 조절에 더욱 효과적이며(Fig 3), 기저 인슐린(basal insulin) 치료와 비교하여 혈당 조절 목표에 우월하게 도달한다(Fig 4). 혼합형 인슐린 유도체는 초속효성 인슐린 유도체의 빠른 작용시간으로 인하여 식후 고혈당의 조절에 우월한 효과를 가지며, 하루 인슐린 주사 횟수를 감소시키고 인슐린 혼합의 불편함이 없으며 식사시간에 투여하는 편리함으로 인하여 인슐린 주사의 순응도를 증가시키는 효과를 부수적으로 가지고 있다. ■
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