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http://www.docdocdoc.co.kr/upload/news/2006/weekly/2006/315/315-22-김석현 (서울대병원 산부인과 교수)
이번주에는 ‘명의의 처방전’ 여덟 번째 순서로 서울대병원 산부인과 김석현 교수의 처방전을 소개한다. 김석현 교수는 생식내분비학 및 불임 치료의 대가로 서울대학교에서 박사학위를 받고, 미국 University of California San Diego 의대에서 연구 전임의를 역임했다. 현재 서울대학교병원 산부인과 교수로 재직중이다.
자궁내막증 환자의 수술적 폐경 후 호르몬 치료
산과력 1-0-0-1인 40세 여성이 반복적인 안면홍조, 발한 및 심계항진을 주소로 내원하였다. 환자는 심한 골반통으로 인하여 1개월 전 전자궁적출술 및 양측 자궁부속기 절제술을 시행 받았으며, 수술 소견 및 조직검사에서 자궁내막증 4기로 진단되었다. 과거력상 특이소견은 없었으며, 약물 복용, 음주 및 흡연력도 없었다. 신장은 160cm, 체중은 65kg으로 체질량지수(BMI)는 25.4 kg/m2이었다.
내원시 시행한 자궁경부 세포진 검사, 간기능 검사, 공복 혈당 검사, 갑상선자극호르몬(TSH) 검사, 단순 유방촬영 검사, 골밀도 검사, 심전도 검사 등은 모두 정상 소견이었다. 혈중 총 콜레스테롤은 235mg/dl, 중성지방은 150mg/dl, 고밀도 지단백 콜레스테롤은 60mg/dl이었다.
처방전
Life style modification : diet, exercise
Effexor (venlafaxine) 37.5 mg 1T qd
Cal-D-vita (calcium carbonate 1,500 mg + cholecalciferol 400 IU) 1T qd
Rationale
폐경기 여성에서 혈관운동성 증상이 있는 경우 최우선 치료는 에스트로겐 호르몬 치료이다. 그러나 호르몬 치료를 받을 수 없는 경우, 또는 환자가 호르몬 치료를 거부하는 경우 최근 호르몬 치료의 대체요법으로 여러 약제들이 소개되어 왔다. 안면홍조의 발생 기전으로 noradrenergic pathway 및 serotoninergic pathway와 시상하부 체온조절 중추와의 상호 작용이 규명되어 있으므로 두 경로를 차단함으로써 안면홍조를 치료할 수 있다는 주장이 있다.
최근 fluoxetine, paroxetine, venlafaxine 등과 같은 selective serotonin uptake inhibitor(SSRI) 투여가 안면홍조를 50~60% 경감시키는 효과가 있음이 입증된 바 있으며, 특히 venlafaxine은 두 경로에 모두 작용할 수 있어 이상적인 약제로 알려져 있다.
이 환자와 같이 자궁내막증 병력이 있는 경우 수술 후 호르몬 치료를 시작하는 시기와 관련하여 주의가 필요한데, 위험도는 낮을지라도 잔존 자궁내막증 병변이 재성장할 위험성이 있으므로 호르몬 치료를 최소한 수술 3개월 이후에 시작하는 것이 권장된다.
따라서 호르몬 치료를 시작하기 전에 안면홍조 등과 같은 혈관운동성 증상을 조절하기 위하여 venlafaxine을 투여하였다.
Venlafaxine 투여 후 안면홍조 증상은 투약 전에 비하여 횟수나 정도가 호전되는 양상이었다. 이 환자에서 venlafaxine을 2개월 동안 투여한 후, 즉 수술 3개월 경과 후 호르몬 치료를 시작하였다.
처방의 변경
Life style modification : diet, exercise
Femoston conti (estradiol hemihydrate 1.03 mg + dydrogesterone 5 mg) 1T qd
Cal-D-vita (calcium carbonate 1,500 mg + cholecalciferol 400 IU) 1T qd
Rationale
WHI 연구 결과 발표 이후 호르몬 치료에 관하여 서로 다른 권고안들이 보고되어 왔으나, 유럽폐경학회(2004년 2월)는 갱년기 장애를 호소하는 초기 폐경 여성에서는 WHI 결과를 그대로 적용할 수 없으며, 젊은 여성이나 갱년기 증상이 있는 경우 적극적으로 에스트로겐 치료를 고려하여야 한다고 하였으며, 세계폐경학회(2004년 10월)도 폐경 이행기 여성에서 기존의 호르몬 치료를 계속할 것을 권장한 바 있다.
자궁이 없는 여성에서 호르몬 치료시 에스트로겐 단독요법을 시행하지만, 기존에 자궁내막증이 있는 여성의 호르몬 치료시에는 주의가 필요하다.
에스트로겐 단독요법을 시행한 경우 남아 있던 자궁내막 조직으로부터 발생한 것으로 추정되는 선암(adenocarcinoma)이 보고된 바 있으므로 에스트로겐-프로게스틴 병합요법이 권장된다.
환자는 호르몬 치료 후 안면홍조, 발한, 심계항진 등의 혈관운동성 증상이 완전히 소실되었다.
갱년기 증상을 동반한 골다공증의 치료
산과력 1-0-3-1인 54세 여성이 반복적인 안면홍조, 불면증 및 회음부의 불편감을 주소로 내원하였다. 환자는 51세에 폐경이 되었으며, 폐경 직후 1년 정도 호르몬 치료를 받았던 과거력이 있었으나, 자의로 호르몬 치료를 중단하였다. 현재 고혈압으로 항고혈압제를 복용하는 이외에 다른 병력은 없었다.
신장은 155cm, 체중은 40kg으로 체질량지수는 16.7kg/m2이었고, 골절의 과거력은 없었으며, 흡연이나 음주는 하지 않았고, 운동은 거의 하지 않는 편이었다. 골반 검진상 자궁경부 및 질벽의 위축이 관찰되었으며, 질벽이 건조한 것 이외에 특이소견은 관찰되지 않았다. 질식 초음파검사상 특이 소견은 없었고, 자궁경부 세포진 검사, 간기능 검사, 공복 혈당 검사, 갑상선자극호르몬 검사, 단순 유방촬영 검사 등은 모두 정상 소견을 보였다. 혈중 총 콜레스테롤은 219mg/dl, 중성지방은 76mg/dl, 고밀도 지단백 콜레스테롤은 76mg/dl이었다. 골밀도 검사상 요추 2번(L2)의 T-score는 -3.8, 요추 1-4번(L1-L4)의 평균 T-score는 -3.3, 대퇴골 경부의 T-score는 -1.7로서 골다공증으로 진단되었다(그림 1).
처방전
Life style modification : adequate nutrition, exercise
Femoston conti (estradiol hemihydrate 1.03 mg + dydro- gesterone 5 mg) 1T qd
Actonel (Risedronate sodium) 35 mg 1T qw
Cal-D-vita (Calcium carbonate 1,500 mg + cholecalciferol 400 IU) 1T qd
Rationale
골다공증의 예방 및 치료에 있어 적절한 영양 섭취, 금연, 금주, weight-bearing 운동, 낙상 방지를 위한 노력 등과 같은 생활습관의 교정은 경제적이면서 중요한 비약물적 치료 방법이다. 이 환자의 경우 저체중이며, 운동량이 부족하여 적절한 영양 섭취와 규칙적인 weight-bearing 운동을 시작할 것을 권고하였다. 또한 적절한 칼슘 섭취는 적절한 골량을 얻고 유지할 수 있는 가장 중요한 생활습관이고, vitamin D는 체내 칼슘의 흡수에 있어 필수적이다. 칼슘과 vitamin D는 음식물을 통하여 권장량을 다 섭취할 수 없으므로 칼슘은 일일 1,000~1,500mg, Vitamin D는 일일 400~800 IU를 보충하는 것이 권장된다.
골다공증의 치료시 서로 다른 작용기전을 지닌 2가지 약제를 동시에 사용한 병합요법이 단독요법에 비하여 골밀도를 더욱 증가시키고 골절의 위험도를 더 낮출 수 있는지에 관하여 많은 관심이 있어 왔지만, 병합요법의 임상적 안정성, 효용성 및 골절의 위험도를 감소시키는 효과 자체에 대하여 아직 명확하게 규명된 바가 없어, 현재 골다공증의 예방 및 치료를 위해 적극 권장되는 치료 방법은 아니다.
그러나 2가지 골흡수 억제제의 병합요법으로 bisphosphonate 제제와 여성 호르몬을 함께 투여한 경우 대부분의 환자에서 단독요법에 비하여 골밀도가 유의하게 증가한다고 보고된 바 있어, 두 약제의 병합요법을 통하여 골밀도 증가 측면에서는 유익한 효과를 얻을 수 있을 것으로 기대되고 있다. 이 환자의 경우 여성 호르몬 결핍에 따른 안면홍조, 불면증, 질 위축 등과 같은 혈관운동성 증상이 주 증상이었고, 골밀도의 심한 감소 소견을 나타내어 여성 호르몬 치료 및 bisphos- phonate 제제의 병합요법을 시행하였다.
환자는 치료 4주 후 혈관운동성 증상 및 회음부 불편감이 소실되었으며, 치료 1년 후 시행한 골밀도 검사에서 요추 2번(L2)의 T-score는 -3.4, 요추 1-4번(L1-L4)의 평균 T-score는 -3.0으로 골밀도의 유의한 증가가 관찰되었다. ■
서유정 기자 teenie0922@fromdoctor.com
미니 인터뷰 - 김석현
Q. 평소 취미 생활은?
- 스포츠 관람(주로 TV로)
Q. 성격을 한 마디로 표현한다면?
- 화끈하다
Q. 특별한 스트레스 해소법?
- 주변 사람들과 떠들기
Q. 의사가 되지 않았다면?
- 공학자
Q. 가장 좋아하는 음식 또는 음식점?
- 대학로 오감도 한식집
Q. 좌우명은?
- 모든 일에 최선을 다하자!
Q. 노래방에 가면 꼭 하는 노래?
- 편지, 해변의 여인
Q. 연구와 관련된 주된 관심 분야?
- 불임증 치료를 위한 보조생식술(ART)
Q. 장점과 단점?
- 장점: 집중력과 끈기,
단점: 호, 불호가 심하다
Q. 제자들에게 꼭 당부하고 싶은 말?
- 건강 관리, 영어 공부(특히 회화), 프로 정신